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小学学校与特殊身体心理学生-家长安全责任书

甲方（学校）：XX市XX区XX小学

乙方（学生监护人）：________（姓名），身份证号：________，与学生关系：________（父亲/母亲/其他）

丙方（学生）：________（姓名），性别：________，年龄：________岁，班级：________年级________班

鉴于丙方为特殊身体或心理状况学生（具体状况描述：________，附诊断证明编号：________，开具机构：________），为保障丙方在校期间的人身安全与身心健康，明确甲乙双方在学生安全管理中的权利义务，根据《中华人民共和国未成年人保护法》《中小学幼儿园安全管理办法》等相关法律法规，经甲乙双方平等协商，达成如下安全责任条款：

第一条学生特殊状况确认

1.1乙方已如实向甲方告知丙方的特殊身体或心理状况，包括但不限于：疾病名称（如自闭症谱系障碍、哮喘、脊髓性肌萎缩症等）、发作频率、症状表现、日常护理要点、禁忌事项（如过敏源、剧烈运动限制、情绪刺激源等）、常用药物及用法（如需长期服药，具体药物名称：________，剂量：________，服用时间：________）、紧急联系人及联系方式（紧急联系人1：________，电话：________；紧急联系人2：________，电话：________）。

1.2乙方承诺提供的所有信息真实有效，并附相关医学诊断证明（复印件）、近期病历资料（如有）作为本协议附件。若因乙方隐瞒或提供虚假信息导致丙方发生安全事故，乙方自愿承担全部责任。

1.3甲方接收乙方提交的材料后，将组织安全管理小组、班主任、校医、心理教师对丙方的特殊状况进行评估，制定《特殊学生安全保障方案》（以下简称“方案”），并于3个工作日内告知乙方方案内容，乙方无异议后正式执行。

第二条甲方安全管理责任

2.1环境安全保障

甲方须确保校园内公共区域（教室、走廊、卫生间、操场、功能室等）符合丙方的特殊需求：

-对行动不便的学生（如肢体残疾、术后恢复期），甲方须在其活动路径设置无障碍通道，定期检查扶手、防滑地砖等设施安全性，避免台阶、坑洼等障碍物；

-对感官敏感的学生（如自闭症伴听觉敏感），甲方须在教室配备隔音窗帘、调整电铃音量，避免突然的高分贝噪音；

-对有攻击或自伤倾向的学生（如重度情绪障碍），甲方须移除教室及活动区域内的尖锐物品（如剪刀、金属文具），设置安全观察角（配备软包墙面、软垫），供其情绪平复使用。

2.2教学活动适配

甲方须根据丙方的特殊状况调整教学安排：

-课程内容：对学习能力受限的学生（如智力发育迟缓），允许其选择性参与部分课程（如体育课可改为室内肢体协调训练），作业量、考试形式（如口头答题、分阶段完成）由学科教师与乙方协商确定；

-集体活动：春游、运动会等校外或高强度活动前，甲方须提前10个工作日与乙方沟通，由乙方评估丙方是否适宜参与；若乙方认为不宜参与，甲方应为其安排校内替代活动（如图书阅读、手工制作），并指派1名教师全程陪同；

-课间管理：对需要专人看护的学生（如注意力缺陷伴走失风险），甲方安排“安全伙伴”（由教师或经培训的学生志愿者担任），每节课间陪同其活动，避免单独滞留走廊或卫生间。

2.3心理支持与干预

甲方须为心理状况特殊的学生（如抑郁症、创伤后应激障碍）提供以下支持：

-配备专职心理教师（资质证书编号：________），每周与丙方进行1次个体辅导（每次30分钟），每月与乙方进行1次沟通（书面或面谈），反馈学生心理状态及调整建议；

-对有自伤或攻击倾向的学生，心理教师须制定《情绪危机干预预案》，明确触发信号（如咬手、尖叫）、安抚方法（如深呼吸引导、转移注意力）、紧急联系人（校医、班主任、乙方）及上报流程（首次发作1小时内通知乙方，24小时内形成事件记录）；

-甲方须对班级学生进行“包容教育”，通过主题班会、绘本共读等形式，引导其他学生理解丙方的特殊行为，避免嘲笑、孤立等歧视性举动。

2.4健康监测与应急处理

甲方须落实以下健康管理措施：

-校医每日晨检时，对需长期服药的学生（如癫痫需服用抗惊厥药物），核对乙方提供的《服药委托书》（内容包括：药物名称、剂量、时间、禁忌），由校医保管药物并监督服用，做好《服药记录表》（记录日期、时间、剂量、反应）；

-若丙方在校期间突发身体不适（如哮喘发作、抽搐），校医须立即采取急救措施（如使用吸入器、保持侧卧位），同时拨打120并通知乙方（10分钟内完成通知）；若为心理危机（如情绪崩溃、自伤），心理教师与班主任须第一时间介入，转移至安全区域，避免刺激，同时通知乙方（15分钟内完成通