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一、原由解析
病人
拘束器具
护士
未宣教管道
麻醉未醒
不合理
重要性
年龄大
意识阻碍
拘束不到位
医从性差
宣教
无效拘束
烦躁，谵妄
宣教方法不正确
导管固定不妥
家属不固定
痛苦
.
为
什
么
会
发
责任心不强
生
未及时巡视
不了解管道重要性
病情评估
不到位
不酣畅
管道
质控未到位
无拘束流程
责任心
非
计
划
拔
不
舒
固定工
护理整顿力
适
无导管固定
具不全
环境陌生管
度不足
流程
培训不到位
病房光辉暗
？
资料制度环境
二、改进措施
1.增强患者相关安全教育，凡留置管道患者需每班进行教育，讲究管道重要性及非计划性拔管的危
害，从而引起患者及家属高度重视及配合。
2.严格遵守分级护理制度，对于有拔管偏向患者增添巡视频次
3.病情变化者及时评估导管评分，及时发现高危患者，及时采纳措施
4.高龄患者、对语言理解差、记忆力差、配合度差的患者应屡次重申管道重要性
5.不测拔管大多发生在夜间，对高危患者及时拘束可降低拔管的发生
5.护士增强责任心，任何时候对任何患者不可以不认为然，导管二次固定作为老例，发现胶布零落及时跟换
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