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      家庭互助献血知情同意书
一、献血者与患者基本信息确认
1.献血者信息:姓名(全称)________,性别________,身份证号________,与患者关系(如配偶/父母/子女/兄弟姐妹等)________,联系电话________(仅用于本次献血及用血相关事宜联络)。
2.患者信息:姓名(全称)________,性别________,身份证号________,就诊医院________,住院科室________,住院号________,临床诊断________(需附医院盖章的诊断证明),当前用血需求(成分血/全血)________,预计用血量________ml(需附经治医师签字
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