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拔牙病历书写模板.docx

拔牙病历书写模板.docx

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    拔牙病历书写模板

    患者姓名：张三性别：男年龄：32岁就诊日期：2024年3月15日门诊号：20240315001

    一、主诉

    右下后牙反复疼痛伴肿胀1月余，要求拔除。

    二、现病史

    患者1月前无明显诱因出现右下后牙自发性钝痛，咀嚼时加重，伴牙龈肿胀，曾自行服用“甲硝唑片”（具体剂量不详）后疼痛稍缓解，但肿胀反复。近1周疼痛加剧，呈持续性跳痛，放射至右侧颞部，夜间无法入睡，肿胀范围波及右下颌区，张口度约2横指（约3.0cm）。否认发热、寒战，无面部麻木或张口受限进行性加重。今为彻底治疗，要求拔除患牙，门诊以“右下8急性冠周炎”收入诊。

    三、既往史

    1.全身疾病

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