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【条文29】伤寒脉浮、自汗出、小便数、心烦、微恶寒、脚挛急，反与桂枝，欲攻其表，此误也。得之便厥、咽中干、烦躁吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳。若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸；若胃气不和谵语者，少与调胃承气汤；若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之。?

我的分析:

1“反与桂枝(汤)，欲攻其表，此误也”这句话透露了三个信息，

一，桂枝汤是攻表的，是治表证的。这点在其他条文也有提到。如:

“下利腹胀满、身体疼痛者、先温其里、乃攻其表、温里宜回逆汤、攻表宜桂枝汤、（372）”

大阳病、外证未解、不可下、下之为逆·欲解外者、宜桂枝汤、（44）

大阳病先发汗不解、而复下之、脉浮者不愈、浮为在外、而反下之、故令不愈、今脉浮故在外、当须解外则愈、宜桂枝汤、（45）

二，伤寒论的治疗逻辑，对疾病和处方的认识，是有表和里的划分的。病证分表证和里证，处方分表证处方和里证处方。如，

“下利腹胀满、身体疼痛者、先温其里、乃攻其表、温里宜回逆汤、攻表宜桂枝汤、（372）。”

“大阳病、外证未除、而数下之、遂协热、而利下不止、心下痞硬、表里不解者、桂枝人参汤主之、（163）

那么，这两个条文和29条对比起来看，可以得出结论，伤寒论的治疗逻辑是，大小便问题和同时伴随着大小便问题的腹胀满、心下痞硬等问题属于里证。29条的小便数，372条的下利腹胀满，163条的利下不止心下痞硬，这都是里证。而脉浮、自汗出、脚挛急(29条），身体疼痛(372条），发热恶寒(163条的“外证”），这都属于表证。

那么29条的“伤寒脉浮、自汗出、小便数、心烦、微恶寒、脚挛急”，在病人最开始的这组症状当中，脉浮、自汗出、微恶寒、脚挛急属于表证，小便数属于里证。

审察伤寒论对于表证和里证的划分，我们可以发现，伤寒论的划分办法是很朴素、很简单、很直白的，就是字面意思。表，体表，体表症状都归为表证，如发热恶寒，身体疼痛；里，体内，大小便问题，腹胀满，心下痞硬，这些胃肠道一类的体内症状都归为里证。这种划分办法再次体现了伤寒论朴实无华的风格，也再次说明伤寒论是简单工具书。

三，“伤寒脉浮、自汗出、小便数、心烦、微恶寒、脚挛急”，这组症状的正确治疗顺序不是先攻表。

2从“得之便厥、咽中干、烦躁吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳。若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸；”可推断，这个病人最开始的症状，伤寒脉浮、自汗出、小便数、心烦、微恶寒、脚挛急，正确的处方就是甘草干姜汤合芍药甘草汤。

甘草干姜汤在《金匮肺痿篇》有提及:

“肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遗尿，小便数，所以然者，以上虚不能制下故也。此为肺中冷，必眩，多诞唾，甘草干姜汤以温之。若服汤已渴者，属消渴”。由此可知，甘草干姜汤主治遗尿、小便数之由于肺(胃）寒虚衰者。

那么结合金匮要略这段条文，可知，29条的正确处方是甘草干姜汤合芍药甘草汤，即29条的正确治疗顺序是先用甘草干姜汤治小便数，(芍药甘草汤只是为了解决脚挛急，在29条桂枝汤误治后的救逆过程中，先用甘草干姜汤，再用芍药甘草汤，这种先后顺序就是在提示我们要先治小便数），而不是先用桂枝汤攻表治自汗出。

29条伤寒脉浮、自汗出、小便数、心烦、微恶寒、脚挛急，这组症状中，脉浮、自汗出、微恶寒、脚挛急是表证，小便数是里证(胃寒虚衰）。这组症状的正确治疗顺序是先用甘草干姜汤治小便数，而不是用桂枝汤治自汗出。先治小便数。这种治疗原则在372条也有体现，

“下利腹胀满、身体疼痛者、先温其里、乃攻其表、温里宜回逆汤、攻表宜桂枝汤、（372）。”

先用回逆汤治下利腹胀满，再用桂枝汤治身体疼痛。

29条和372条揭示了一个治疗顺序，可总结为:既有大小便问题(小便数、下利腹胀满）之由于里寒虚衰者，又有表证(自汗出、身体疼痛）时，要先治大小便问题，再治表证。伤寒论称之为:“先温其里，乃攻其表”

29条和372条非常类似。都是既有表证，又有里证，里证都是里寒虚衰。29条可以改写成这样:伤寒脉浮、自汗出、小便数、心烦、微恶寒、脚挛急者，先温其里，乃攻其表。温里宜甘草干姜汤，攻表宜芍药甘草汤。

下利清谷、不可攻表、汗出必胀满、（364）

29条是小便数。攻表了，就出现了厥，咽干，烦躁吐逆。所以可以仿照364条的逻辑来写一下29条，即，小便数者、不可攻表、汗出必厥、咽干、烦躁吐逆。其实《金匮要略水气篇》有一句，叫“渴而下利，小便数者，皆不可发汗”(发汗就是攻表），跟29条，364条是一样的。所以说伤寒论的治疗逻辑是贯穿全书的。

3关于这个先治大小便的原则，我想起了胡希恕老师的一个会诊故事，是著名中医单志华先生回忆胡老为其父亲单玉堂会诊经过，胡老特别强调“小大不利治其标”。

“父亲病情在恶化，高烧、神智昏迷