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急诊科临床诊疗指南

一、常见急症的评估与处理原则

（一）一般评估

在急诊科，面对每一位患者，首先要进行快速而全面的一般评估。这包括患者的生命体征，如体温、脉搏、呼吸、血压等。体温异常可能提示感染、中暑或其他全身性疾病；脉搏的频率、节律和强度能反映心脏功能和循环状态；呼吸的频率、节律和深度对于判断呼吸系统疾病、酸碱平衡紊乱等至关重要；血压的高低则直接关系到患者的循环灌注情况。

同时，要观察患者的意识状态，可采用格拉斯哥昏迷评分（GCS）来量化评估。意识障碍可能由多种原因引起，如颅脑损伤、脑血管疾病、中毒、代谢紊乱等。此外，还需注意患者的面色、皮肤温度和湿度、有无发绀等，这些体征可以提供关于患者氧合、循环和脱水等情况的线索。

（二）优先处理原则

对于危及生命的情况，如心脏骤停、严重呼吸困难、大量失血等，应立即进行处理。心脏骤停患者需立即进行心肺复苏（CPR），包括胸外按压、开放气道和人工呼吸，同时尽快使用自动体外除颤器（AED）进行除颤。严重呼吸困难患者可能需要紧急气管插管或无创通气来改善氧合和通气。大量失血患者要迅速建立静脉通路，进行液体复苏，并尽快明确出血部位，采取止血措施。

对于病情相对稳定的患者，应进行系统的问诊和体格检查，以明确诊断。问诊内容包括现病史、既往史、过敏史等。体格检查要全面而有重点，根据患者的主诉和初步判断，有针对性地检查相关系统。例如，对于腹痛患者，要详细检查腹部的压痛、反跳痛、肌紧张等体征，同时注意有无肝脾肿大、肠鸣音异常等。

二、常见内科急症的诊疗

（一）急性胸痛

急性胸痛是急诊科常见的症状之一，病因复杂，可能涉及心血管、呼吸、消化等多个系统。

1.鉴别诊断

-冠心病：典型的心绞痛表现为发作性胸痛，疼痛部位主要在胸骨后或心前区，可放射至左肩、左臂内侧、无名指和小指，疼痛性质为压榨性、闷痛或紧缩感，疼痛持续时间一般为3-5分钟，很少超过15分钟。急性心肌梗死的疼痛性质与心绞痛相似，但程度更剧烈，持续时间更长，可超过30分钟，甚至数小时，常伴有大汗、恶心、呕吐等症状。心电图检查可发现ST段抬高或压低、T波改变等特征性表现，心肌损伤标志物如肌钙蛋白、肌酸激酶同工酶（CK-MB）等会升高。

-主动脉夹层：患者常突发剧烈的撕裂样胸痛，疼痛可向背部、腹部放射，疼痛程度剧烈难以忍受。血压常明显升高，部分患者可出现两侧上肢血压差异较大。胸部CT血管造影（CTA）是诊断主动脉夹层的重要方法，可清晰显示主动脉内膜撕裂的部位和范围。

-肺栓塞：患者常有下肢深静脉血栓形成的危险因素，如长期卧床、手术、肿瘤等。表现为突发胸痛、呼吸困难、咯血等症状。血浆D-二聚体检查对排除肺栓塞有一定价值，若D-二聚体正常，基本可排除肺栓塞。肺动脉CTA是诊断肺栓塞的金标准。

-气胸：起病急骤，患者突然出现一侧胸痛，疼痛呈针刺样或刀割样，随后可出现胸闷和呼吸困难。胸部X线或CT检查可发现胸腔内气体影，有助于诊断。

2.治疗原则

-对于冠心病患者，应立即给予硝酸甘油舌下含服，以扩张冠状动脉，缓解胸痛症状。对于急性心肌梗死患者，应尽快进行再灌注治疗，包括溶栓治疗或经皮冠状动脉介入治疗（PCI）。

-主动脉夹层患者应立即控制血压和心率，降低主动脉壁的压力，防止夹层进一步扩展。常用的降压药物有硝普钠、乌拉地尔等，控制心率的药物有美托洛尔等。病情稳定后，根据夹层的类型和患者的具体情况，选择手术治疗或保守治疗。

-肺栓塞患者应给予吸氧、抗凝治疗，常用的抗凝药物有低分子肝素、华法林等。对于大面积肺栓塞患者，可考虑溶栓治疗。

-气胸患者根据气胸的类型和严重程度，选择保守治疗、胸腔穿刺抽气或胸腔闭式引流等治疗方法。

（二）急性腹痛

急性腹痛也是急诊科常见的症状，病因多样。

1.鉴别诊断

-消化性溃疡穿孔：患者有长期的消化性溃疡病史，突发剧烈的上腹部疼痛，疼痛迅速蔓延至全腹，伴有恶心、呕吐等症状。体格检查可发现全腹压痛、反跳痛和肌紧张，肝浊音界缩小或消失。腹部立位X线平片可发现膈下游离气体，有助于诊断。

-急性胆囊炎：常发生于进食油腻食物后，表现为右上腹疼痛，疼痛可向右肩部或背部放射，伴有恶心、呕吐、发热等症状。体格检查可发现右上腹压痛、墨菲征阳性。腹部超声检查可发现胆囊增大、胆囊壁增厚、胆汁透声差等表现。

-急性胰腺炎：患者多有暴饮暴食或胆道疾病史，突发上腹部剧烈疼痛，疼痛可向腰背部放射，伴有恶心、呕吐、腹胀等症状。血、尿淀粉酶和脂肪酶升高是诊断急性胰腺炎的重要依据，腹部CT检查可明确胰腺的病变程度。

-肠梗阻：患者表现为腹痛、腹胀、呕吐、停止排气排便等症状。腹部X