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临床操作规范及诊疗指南

详细内容

一、病史采集规范

病史采集是临床诊断的基础，全面、准确的病史信息对于疾病的诊断和治疗至关重要。

1.一般项目

详细记录患者的姓名、性别、年龄、职业、婚姻状况、民族、籍贯、住址、联系方式等。这些信息有助于了解患者的基本社会背景和可能的暴露因素。例如，某些职业可能与特定的职业病相关，了解患者的职业有助于发现潜在的病因。

2.主诉

患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或（和）体征、性质，以及持续时间。主诉应简洁明了，一般不超过20个字。例如“反复咳嗽、咳痰伴发热1周”。准确的主诉可以引导医生快速关注患者的主要问题。

3.现病史

是病史中的主体部分，它记述患者患病后的全过程，即发生、发展、演变和诊治经过。

-起病情况与患病的时间：包括起病急缓、患病的具体时间等。如突然起病可能提示急性疾病，而缓慢起病可能与慢性疾病有关。

-主要症状的特点：要详细描述主要症状的部位、性质、程度、持续时间、缓解或加剧的因素等。例如，对于腹痛患者，要询问腹痛的具体部位是上腹部、下腹部还是脐周；疼痛性质是隐痛、胀痛、绞痛还是锐痛等。

-病因与诱因：尽可能了解发病的可能原因，如是否有外伤、感染、饮食不当、情绪波动等诱因。

-病情的发展与演变：包括症状的变化、是否出现新的症状等。如肺炎患者在治疗过程中体温是否下降，咳嗽、咳痰症状是否减轻等。

-伴随症状：了解伴随症状对于鉴别诊断非常重要。例如，发热伴皮疹可能提示某些传染病或自身免疫性疾病。

-诊治经过：记录患者在本次就诊前已经接受的检查、诊断和治疗情况，包括检查结果、用药名称、剂量、疗效等。这有助于医生避免重复检查和合理调整治疗方案。

-病程中的一般情况：如饮食、睡眠、大小便、体重变化等，这些信息可以反映患者的整体健康状况。

4.既往史

包括患者过去的健康和疾病情况。询问既往疾病史时，要注意是否有类似疾病发作史，以及是否患有其他慢性疾病，如高血压、糖尿病、心脏病等。还要了解患者的预防接种史、外伤手术史、输血史等。

5.个人史

包括社会经历、职业及工作条件、习惯与嗜好、冶游史等。了解患者的社会经历可以发现可能的心理社会因素对疾病的影响；职业及工作条件可能与职业病相关；习惯与嗜好如吸烟、饮酒等可能增加某些疾病的发生风险。

6.家族史

询问患者家族中是否有类似疾病的患者，以及家族中是否有遗传性疾病，如遗传性高血压、遗传性糖尿病等。家族史对于某些遗传性疾病的诊断和遗传咨询非常重要。

二、体格检查规范

体格检查是医生运用自己的感官或借助简单的检查工具，如听诊器、血压计等，来了解患者身体状况的一组最基本的检查方法。

1.基本检查方法

-视诊：医生用眼睛观察患者全身或局部表现的诊断方法。如观察患者的一般状态，包括发育、营养、意识状态、面容、体位等；观察皮肤的颜色、有无皮疹、出血点等。

-触诊：医生通过手的感觉来判断所触及的内脏器官及躯体部分的物理特征的一种诊断方法。触诊可以分为浅部触诊法和深部触诊法。浅部触诊法适用于检查体表浅在病变、关节、软组织等；深部触诊法用于检查腹腔脏器等深部病变。

-叩诊：医生用手指叩击身体表面某一部位，使之震动而产生音响，根据震动和声响的特点来判断被检查部位的脏器状态有无异常的一种诊断方法。叩诊可以分为直接叩诊法和间接叩诊法。叩诊音有清音、浊音、实音、鼓音和过清音等，不同的叩诊音反映不同的病理状态。

-听诊：医生直接用耳或借助听诊器听取体内脏器运动时发出的声音，以判断其正常与否的一种诊断方法。听诊常用于检查心、肺等脏器的功能状态。

-嗅诊：医生通过嗅觉来判断发自患者的异常气味与疾病之间关系的一种诊断方法。如糖尿病酮症酸中毒患者呼出的气体有烂苹果味。

2.全身体格检查顺序

一般按照头、颈、胸、腹、四肢、脊柱、神经系统的顺序进行检查。

-头部检查：包括头颅大小、形态，头发分布，眼、耳、鼻、口等器官的检查。如检查眼睛时，要观察眼球的外形、运动，结膜、巩膜的颜色，瞳孔的大小、形状、对光反射等。

-颈部检查：检查颈部的外形、姿势，有无肿块，甲状腺的大小、质地、有无结节，气管是否居中，颈部血管有无异常搏动等。

-胸部检查：包括胸廓的外形，肺部的视、触、叩、听检查，心脏的视、触、叩、听检查。肺部听诊要注意呼吸音的强弱、有无啰音等；心脏听诊要注意心率、心律、心音、杂音等。

-腹部检查：检查腹部的外形，有无膨隆或凹陷，腹壁有无静脉曲张等。触诊肝脏、脾脏的大小、质地、有无压痛，检查有无腹部肿块等。叩诊要注意肝浊音界、移动性浊音等。听诊肠鸣音是否正常。

-四肢、脊柱检查：观察四肢的外形、关节活动情况，有无