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2025年卫生资格应用实践试题及答案

一、患者女性，65岁，因“反复咳嗽、咳痰15年，加重伴气促3天”急诊入院。既往有吸烟史40年，20支/日。查体：T37.8℃，P112次/分，R26次/分，BP135/85mmHg；桶状胸，双肺叩诊过清音，双肺底可闻及散在湿啰音及哮鸣音；动脉血气分析：pH7.32，PaO?58mmHg，PaCO?65mmHg，HCO??32mmol/L；血常规：WBC12.5×10?/L，NEUT%85%；胸部CT提示双肺透亮度增加，右下肺可见斑片状高密度影。

1.该患者最可能的诊断是什么？依据是什么？

答案：最可能的诊断是慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重期合并Ⅱ型呼吸衰竭、右下肺肺炎。

依据：①慢性咳嗽、咳痰15年，吸烟史40年（COPD高危因素）；②桶状胸、双肺过清音（肺气肿体征）；③急性加重表现为气促加重、发热（T37.8℃）；④血气分析提示低氧血症（PaO?58mmHg＜60mmHg）伴高碳酸血症（PaCO?65mmHg＞50mmHg），符合Ⅱ型呼吸衰竭；⑤血常规白细胞及中性粒细胞比例升高（感染指标）；⑥胸部CT右下肺斑片状影（肺炎影像学表现）。

2.针对该患者的氧疗原则是什么？需警惕哪些风险？

答案：氧疗原则为低流量（1-2L/min）、低浓度（25%-29%）持续吸氧。

需警惕的风险：①高浓度吸氧可能抑制呼吸中枢，导致CO?潴留加重（COPD患者长期高碳酸血症，呼吸驱动主要依赖低氧刺激，高浓度氧会消除低氧对呼吸的兴奋作用）；②需动态监测血气分析，避免氧疗后PaCO?进一步升高或pH下降；③注意氧疗装置的清洁，预防交叉感染。

3.若患者入院2小时后出现意识模糊，呼之能应但反应迟钝，双肺呼吸音减弱，此时最可能的并发症是什么？应立即采取哪些措施？

答案：最可能的并发症是肺性脑病（CO?麻醉）。

立即措施：①保持气道通畅（清除口咽分泌物，必要时气管插管或无创机械通气）；②调整氧疗（若无创通气条件允许，改用无创正压通气，设置参数：吸气压力10-15cmH?O，呼气压力4-6cmH?O，氧浓度维持SpO?88%-92%）；③静脉使用呼吸兴奋剂（如尼可刹米，需注意需在保持气道通畅的前提下使用，避免加重呼吸肌疲劳）；④复查血气分析，监测电解质及生命体征；⑤加强抗感染治疗（根据痰培养结果调整抗生素，初始可经验性使用三代头孢或呼吸喹诺酮类）。

二、患者男性，45岁，因“上腹部持续性剧痛6小时”急诊入院。6小时前聚餐后出现上腹痛，呈刀割样，向腰背部放射，伴恶心、呕吐3次，为胃内容物，无咖啡样物质。既往有胆囊结石病史3年，未规律治疗。查体：T38.5℃，P110次/分，R22次/分，BP105/65mmHg；急性病容，蜷曲体位，上腹部压痛（+），反跳痛（±），肌紧张（+），墨菲征（-），肠鸣音2次/分；血淀粉酶1200U/L（正常＜125U/L），脂肪酶850U/L（正常＜60U/L）；腹部CT提示胰腺体积增大，周围渗出明显，可见“皂化斑”。

1.该患者的初步诊断及诊断依据是什么？

答案：初步诊断为急性重症胰腺炎（胆源性）。

诊断依据：①诱因（聚餐后，可能高脂饮食或饮酒）；②症状（上腹部持续性剧痛，向腰背部放射，伴呕吐）；③既往胆囊结石病史（胆源性胰腺炎高危因素）；④体征（上腹部压痛、反跳痛、肌紧张，肠鸣音减弱，提示腹膜刺激征及肠麻痹）；⑤实验室检查（血淀粉酶、脂肪酶显著升高，超过正常值3倍以上）；⑥CT表现（胰腺肿大、周围渗出、皂化斑，符合重症胰腺炎影像学特征）。

2.需与哪些疾病进行鉴别诊断？

答案：需鉴别的疾病包括：①消化性溃疡穿孔（多有溃疡病史，突发剧烈腹痛，板状腹，X线可见膈下游离气体）；②急性胆囊炎（右上腹疼痛，墨菲征阳性，超声可见胆囊增大、结石）；③急性肠梗阻（腹痛伴腹胀、呕吐、停止排气排便，X线可见气液平）；④急性心肌梗死（部分下壁心梗可表现为上腹痛，需查心电图、心肌酶谱）。

3.该患者目前的治疗原则包括哪些关键措施？

答案：治疗原则及关键措施：①禁食、胃肠减压（减少胰液分泌）；②液体复苏（补充晶体液，维持收缩压＞90mmHg，尿量＞0.5ml/kg/h，注意监测中心静脉压）；③抑制胰酶分泌（生长抑素或奥曲肽持续静脉泵入）；④控制感染（选择能透过血胰屏障的抗生素，如亚胺培南、三代头孢联合甲硝唑）；⑤镇痛（哌替啶50-100mg肌注，避免使用吗啡，以免Oddi括约肌痉挛）；⑥处理胆源性病因（若存在胆道梗阻，需在病情稳定后24-48小时内行ERCP取石或胆囊切除术）；⑦监测并发症（如腹腔间隔室综合征、急性肾损伤、ARDS等，必要时转入ICU）。

三、孕妇女性，28岁，G2P1，孕39