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医院病历管理规范与资料归档制度

病历，作为医疗活动的原始记录，不仅是患者诊疗过程的客观反映，更是医疗质量、学术水平、医院管理的综合体现，同时承载着重要的法律意义与科研价值。规范病历管理与资料归档，是医疗机构日常运营中不可或缺的核心环节，对于保障医疗安全、提升服务质量、维护医患双方合法权益具有至关重要的作用。本文旨在结合实践经验，阐述医院病历管理的基本规范与资料归档的核心制度，以期为相关工作提供有益参考。

一、病历管理规范：从源头把控质量

病历管理规范是确保病历书写质量、保障医疗信息真实完整的基础。其核心在于建立一套贯穿于病历形成全过程的标准与要求。

（一）病历书写基本要求

病历书写应遵循真实性、完整性、规范性、及时性的基本原则。

*真实性：内容必须客观真实，如实记录患者的病情、诊断、治疗及转归，严禁虚构、篡改或隐匿。

*完整性：各项记录应齐全，不得遗漏重要医疗行为和患者信息。从入院记录、病程记录、各项检查报告到医嘱、护理记录、出院小结等，均需按规定格式和内容完成。

*规范性：使用国家通用的医学术语，文字工整清晰，语句通顺，标点正确。涉及的度量衡单位应采用国家法定计量单位。对需修改之处，应规范修改，保留原记录清晰可辨，并注明修改日期及修改人签名。

*及时性：各项记录应在规定时间内完成。例如，入院记录应在患者入院后规定时限内完成，首次病程记录应在患者入院后即刻完成，抢救记录应在抢救结束后规定时限内完成。

（二）病历质控与审核

建立健全三级质控体系或相应的质控流程，是保障病历质量的关键。

*一级质控：由住院医师或主管医师在病历完成后进行自查，确保记录的及时、完整与规范。

*二级质控：由科室主任或科室质控小组定期或不定期对本科室病历进行抽查与点评，重点关注疑难、危重、死亡病例及新开展手术的病历质量。

*三级质控：由医院病案管理部门或质控部门组织专业人员对出院病历进行终末质量检查，对发现的问题进行汇总、反馈，并与科室及个人绩效考核挂钩。

质控重点应包括：核心制度（如三级医师查房、疑难病例讨论、会诊制度等）的落实记录、诊断依据的充分性、治疗方案的合理性、医嘱执行的规范性、以及各项记录的完整性与逻辑性。

（三）病历流转与保管

病历在院内流转过程中，应严格交接，防止遗失、污损。

*住院病历由科室指定专人负责管理，每日整理，确保有序存放。

*患者转科时，病历应随患者一同转递，并办理交接手续。

*借阅病历需履行登记手续，限定借阅范围和时限，阅后及时归还。严禁个人私自携带病历出院或外借。

*对于出院、死亡患者的病历，应在规定时限内完成整理、质控后，统一移交至病案管理部门。

二、资料归档制度：系统管理与高效利用

病历资料归档是将完成医疗过程的病历进行系统化整理、分类、编码、装订、存储，以便于后续查阅、利用和管理的过程。

（一）归档范围与时限

*归档范围：包括所有住院患者的完整病历（含纸质病历及电子病历数据）、门诊特殊病例、以及其他具有保存价值的医疗文书资料（如各种检查报告单、影像资料、病理切片报告、知情同意书等）。

*归档时限：患者出院或死亡后，经科室质控合格的病历，应在规定工作日内移交至病案管理部门。病案管理部门接收后，应进行验收，对不符合要求的病历，退回科室限期整改。

（二）归档要求与流程

*整理规范：移交的病历应按照《病历书写基本规范》及医院内部规定的顺序整理、排序、装订。确保纸张整洁、无缺页、无颠倒。

*信息核对：病案管理人员需核对病历首页信息的准确性与完整性，包括患者基本信息、主要诊断、次要诊断、手术操作、出院情况等，为后续编码工作奠定基础。

*疾病与手术操作编码：由经过专业培训的病案编码员，根据国际疾病分类（ICD编码）和手术操作分类标准，对病历进行准确编码。编码质量直接影响医院统计报表、DRG/DIP付费、临床路径管理等多项工作。

（三）档案保管与库房管理

病案库房是存放病历档案的重要场所，其管理应符合安全、必威体育官网网址、便于检索的要求。

*库房环境：保持适宜的温度、湿度，避免阳光直射、潮湿、高温及鼠虫危害。配备必要的防火、防潮、防虫、防盗设施。

*排架管理：采用科学的排架方法，如按归档年月结合病历号顺序排列，便于快速存取。

*安全必威体育官网网址：严格执行档案必威体育官网网址制度，严禁无关人员进入库房。病历查阅、复制、摘录需履行严格审批手续，遵守国家及医院关于医疗信息必威体育官网网址的相关规定。

（四）病历借阅与利用

病历作为重要的医疗档案和法律文书，其借阅利用需严格管理：

*院内借阅：因临床科研、教学、质控等工作需要借阅病历时，须由相关科室提出申请，经医务部门或病案管理部门批准后，方可借阅。借阅者应妥善保管，不得涂改、勾画、抽取、撤换、增删病历内容。

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