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医疗病历电子归档规范指南

一、引言

医疗病历作为医疗活动的原始记录，是医疗质量、医疗安全管理的核心载体，也是医学科研、教学、医保支付、法律维权等工作的重要依据。随着信息技术在医疗卫生领域的深度融合，病历电子化已成为必然趋势，而电子病历的规范归档则是确保其长期有效管理和合法利用的关键环节。本指南旨在为各级医疗机构提供一套科学、系统、可操作的医疗病历电子归档规范，以期推动电子病历管理的标准化、规范化进程，保障医疗信息的真实性、完整性、可用性和安全性。

本指南适用于各级各类医疗机构开展电子病历的归档管理工作。医疗机构应结合自身实际情况，参照本指南制定具体的实施细则。

二、基本原则

医疗病历电子归档工作应遵循以下基本原则：

1.真实性原则：电子病历的归档内容必须是医疗活动过程中形成的真实记录，其信息来源和形成过程应可追溯，确保与纸质病历或实际医疗行为一致。严禁虚构、篡改或伪造电子病历信息。

2.完整性原则：归档的电子病历应包含患者诊疗过程中的全部重要信息，确保病历资料的系统性和连续性，满足临床回顾、科研统计及法律追溯等多方面需求。

3.及时性原则：医疗活动结束后，相关电子病历应在规定时限内完成书写、审核并提交归档，避免因延迟归档影响病历的可用性和管理效率。

4.规范性原则：电子病历的格式、内容、术语、编码等应符合国家及行业相关标准和规范，归档操作流程应标准化，确保电子病历的统一性和可读性。

5.安全性原则：采取严格的技术和管理措施，保障电子病历在采集、传输、存储、归档、使用等全生命周期的信息安全，防止信息泄露、丢失、损坏或被非法篡改。

6.可用性原则：归档后的电子病历应易于检索、调阅和复制，确保授权人员在需要时能够快速、准确地获取所需信息。

三、电子病历的归档范围

电子病历的归档范围应涵盖患者在医疗机构接受诊疗过程中产生的所有具有保存价值的电子医疗记录，主要包括但不限于：

1.住院病历：

*住院病案首页及相关信息

*入院记录（包括病史采集、体格检查、初步诊断、诊疗计划等）

*病程记录（包括日常病程、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、会诊记录、术前讨论记录、手术记录、麻醉记录、术后病程记录等）

*检查检验报告（包括实验室检查、影像学检查、病理学检查、心电图、内镜检查等各类检查结果报告及相关图像资料）

*医嘱单（长期医嘱、临时医嘱）

*护理记录（护理评估单、护理计划单、体温单、护理记录单、出入量记录等）

*手术同意书、麻醉同意书、输血同意书、特殊检查/特殊治疗同意书等各类知情同意书

*出院记录、死亡记录（如适用）、死亡病例讨论记录（如适用）

*其他重要医疗文书，如会诊单、转诊单等

2.门诊（含急诊）病历：

*门诊病案首页（或挂号信息）

*门诊病历记录（包括初诊、复诊记录，急诊抢救记录等）

*门诊检查检验报告及相关图像资料

*门诊处方信息

*门诊治疗记录

3.其他类型病历：如健康体检报告、职业病诊断病历等，按其特定要求进行归档。

4.电子签名文件：所有包含医务人员电子签名的电子医疗文书，其电子签名应符合国家相关法律法规要求，确保签署的有效性和不可否认性。

5.辅助信息：与病历内容相关的、有助于理解诊疗过程的其他电子信息，如医疗设备产生的特定数据等，可根据需要纳入归档范围。

四、电子病历的归档流程与要求

（一）归档触发

电子病历的归档通常在患者诊疗活动结束后触发，例如：

*住院患者出院结算后。

*门诊患者本次就诊结束，医师完成最后一次诊疗记录后。

*急诊患者抢救结束或离院后。

*其他特殊情况，如患者转院、死亡等。

（二）病历完成与提交

1.医师完成书写：诊疗活动结束后，经治医师应在规定时间内完成所有病历文书的书写、修改和确认工作，确保内容完整、准确。

2.科室审核：科室主任或其指定的质控医师应对本科室医师提交的电子病历进行规范性、完整性审核。审核通过后提交至病案管理部门（或指定机构）。

3.提交归档申请：通过电子病历系统提交正式的归档申请，系统应记录提交人、提交时间等信息。

（三）接收与审核

1.病案管理部门接收：病案管理部门（或指定机构）接收科室提交的归档申请及电子病历。

2.完整性与规范性审核：病案管理部门对接收的电子病历进行再次审核，重点检查：

*病历文书种类是否齐全，是否符合归档范围要求。

*各项记录内容是否完整、规范，有无缺项、漏项。

*签名是否齐全有效（包括电子签名）。

*数据逻辑是否一致。

3.问题反馈与修改：对审核不合格的电子病历，应及时退回相关科室，并指明需修改的问题。科室应在规定时间内完成修改并重新提交审核。

（四）