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2025年病历书写基本规范培训考核试题及答案

考核对象：医护人员

考核时间：90分钟

满分：100分

一、单项选择题（每题3分，共30分）

病历书写出现错字时，正确的修改方式为（）

A.用涂改液覆盖后重写

B.直接刮除错字后重写

C.用双线划在错字上，注明修改时间及修改人签名

D.撕毁页面重新书写

答案：C

解析：根据《病历书写基本规范》第七条，错字修改需保留原记录可辨，采用双线划改并注明修改信息，严禁刮、粘、涂等掩盖方式。

急诊病历记录的就诊时间应精确到（）

A.小时

B.分钟

C.秒钟

D.无需精确到分钟

答案：B

解析：《病历书写基本规范》第十三条明确，急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。

首次病程记录应在患者入院后多长时间内完成（）

A.6小时

B.8小时

C.12小时

D.24小时

答案：B

解析：首次病程记录由经治医师或值班医师书写，需在患者入院8小时内完成。

因抢救急危患者未能及时书写病历，补记时间应在抢救结束后（）

A.2小时内

B.4小时内

C.6小时内

D.12小时内

答案：C

解析：抢救急危患者未及时记录时，需在抢救结束后6小时内据实补记并注明。

住院病历中“主诉”的书写要求为（）

A.详细描述疾病发展过程

B.记录患者所有症状

C.促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间

D.记录既往史中的关键症状

答案：C

解析：主诉需精准概括促使患者就诊的核心症状（体征）及持续时间，体现病情重点。

实习医务人员书写的病历，需经何种人员审阅、修改并签名（）

A.科室主任

B.本医疗机构注册的医务人员

C.护士长

D.进修医师

答案：B

解析：实习或试用期医务人员的病历需由本机构注册医务人员审阅修改并签名，确保记录合规。

病历书写使用的墨水颜色规范为（）

A.住院病历使用蓝黑墨水或碳素墨水

B.所有病历均可使用红色墨水

C.门急诊病历可使用红色圆珠笔

D.计算机打印病历无需符合保存要求

答案：A

解析：住院病历需用蓝黑或碳素墨水，门急诊及复写资料可用蓝/黑色圆珠笔，计算机打印病历需符合保存标准。

患者无近亲属且无法签署知情同意书时，应由（）签字

A.科室护士长

B.主治医生

C.患者的法定代理人或关系人

D.医疗机构负责人

答案：C

解析：患者无近亲属时，由法定代理人或关系人签署同意书；抢救时法定代理人无法及时签字的，可由医疗机构负责人签字。

24小时内入出院记录应在患者出院后多长时间内完成（）

A.6小时

B.12小时

C.24小时

D.48小时

答案：C

解析：24小时内入出院记录需在患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录同此时限。

重症护理记录单中，生命体征监测记录的要求为（）

A.每日记录1次即可

B.每小时记录1次，异常时随时记录

C.仅记录异常数值

D.无需注明监测时的治疗措施

答案：B

解析：结合重症护理规范，生命体征需每小时记录1次，出现异常时需即时记录，同时备注相关治疗措施（如范文中去甲肾上腺素剂量、机械通气参数）。

二、判断题（每题2分，共20分，对的打“√”，错的打“×”）

病历书写可使用通用的外文缩写和无正式中文译名的疾病名称。（）

答案：√

解析：《病历书写基本规范》第五条允许使用通用外文缩写及无正式中文译名的医学名词。

上级医务人员修改病历时，可直接删除下级医务人员的原记录。（）

答案：×

解析：修改病历需保留原记录清晰可辨，注明修改时间及签名，不得直接删除原记录。

现病史只需记录患者本次疾病的诊疗经过，无需提及睡眠、饮食情况。（）

答案：×

解析：现病史需包含发病以来的睡眠、饮食、大小便等一般情况变化。

计算机打印的病历无需医务人员手写签名。（）

答案：×

解析：计算机打印病历需符合保存要求，且需相应医务人员签名确认。

为实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况时，可无需告知近亲属直接治疗。（）

答案：×

解析：需将情况告知患者近亲属并由其签署同意书，同时及时记录。

再次入院记录的主诉应记录患者本次入院的主要症状及持续时间。（）

答案：√

解析：再次入院记录的主诉聚焦本次入院的核心症状与持续时间，现病史需先小结既往住院情况。

重症护理记录中，护理操作记录无需注明患者的反应。（）

答案：×

解析：护理操作记录需包含执行时间、内容及患者反应（如范文中穿刺部位有无渗血、吸痰后血氧变化），体现护理效果与安全性。

病历中的日期和时间一律使用阿拉伯数字，采用12小时制记录。（）

答案：×

解析：日期和时间需用阿拉伯数字，采用24小时制记录。

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