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都江堰市科技方案工程
申请表
1年度
工程名称
申请单位
法人代表〔盖章〕
起止年限
工程类不
申请日期
都江堰市科学技术局制
一、申请单位信息表〔类不为大专院校、科研院所、其它〕
单位名称
组织机构代码
地址
邮件
法人
联系人
类不
经济类型
工程负责人全然情况
姓名
性不
出生年月
学历
学位
职称
所学专业
从事专业
工作单位
其他方式
工程负责人曾担当各类科技方案工程情况
方案名称
工程名称
名次
政府资助
额度〔万元〕
起止时刻
完成情况
工程负责人获奖情况
其他
担当
单位
名称
在本工程分工
一、申请单位信息表〔类不为企业〕
单位名称
第一担当单位
地址
邮箱
组织机构代码
联系人
类不
经济类型
职工人数
大专以上工程技术人员
从事研究开发的科技人员
上年末企业资产信用状况
单位：万元
资产总额
负债总额
固定资产原值
其中流淌负债
流淌资产
企业收进总额
其中主营业务收进
所有者权益总额
税后利润总额
交税总额
注册资金
〔万元〕
注册时刻
是否高新技术企业
开户银行
帐号
法人代表
姓名
性不
出生年月
职称
学历
现从事专业
其他
担当
单位
名称
在本工程分工
二、申请工程信息表
工程名称
回口领域
技术领域
产品领域
工程技术水平
创新类型
创新型
先进性
知识产权
技术来源
技术附件
成果鉴定书
有/无
著作权证书
有/无
登记证书
有/无
合作开发协议书
有/无
立项证书
有/无
其它
有/无
注：假设有，请提交相关证实
院〔校〕地合作
本工程是否院〔校〕地合作工程
是/否
注：假设有，请提供相关证实
院〔校〕名称
联系人
国际合作
有无国际合作背景
有/无
注：假设有，请提供相关证实
合作方名称
地址
联系人
邮箱
融资及合作
是否需要融资及合作
是/否
推广工程的目的、意义
〔限制小四号字1200字内、单倍行距、1页〕
工程的要害技术内容、技术特点和创新点
〔限制小四号字1200字内、单倍行距、1页〕
国外相关行业现状、开展趋势、市场需求
〔限制小四号字1200字内、单倍行距、1页〕
推广的规模及方案安排
〔限制小四号字1200字内、单倍行距、1页〕
工程实施投进、产出及财务分析
〔包括：投进及产出分析、社会效益分析、工程内容收益率、投资利润率、投资回收期等指标的计算〕
〔限制小四号字600字内、单倍行距、页〕
工程实施风险分析
(包括：治理、技术、市场的风险分析及防范措施等
〔限制小四号字600字内、单倍行距、页〕
推广工程已具备的根底及条件
(包括:推广工程的成果形式、已推广及应用情况;实施单位推广能力、治理团队及资金投进与保障情况;推广工程所需的仪器、设备、生产场地等落实情况)
〔限制小四号字600字内、单倍行距、0.5页〕
工程组总人数
高级
中级
初级
其他
要紧参加人员
姓名
性不
年龄
学历
职称
专业
工作单位
主研人员在本工程中是否占有产权
是 否
注：假设有，请提供相关证实
三、工程预期指标
技术
指标
1、
2、
3、
4、
5、
经济指标
工程执行期内估量能实现经济指标(万元)
年份
产值
销售收进
缴税总额
净利润
创汇
(万美元)
201
201
201
阶
段
目
标
201
201
201
四、经费预算和用途单位：万元
1、工程经费来源
来源
201年
201年
年
年
年
合计
区(市)县科技经费
市科技经费
省科技经费
国家科技经费
其他政府部门拨款
课题担当单位自筹经费
银行贷款
其他
合计
2、工程经费支出
科目
201年
201年
年
年
年
合计
人员费
设备费
能源材料费
试验外协费
差旅费
会议费
治理费
其他相关费
合计
五、附件名目
企业法人营业执照
企业财务报表(资产负债表,损益表)
审计报告
验资报告
专利证书
软件著作权登记证书
科学成果鉴定证书
合作技术开发合同
新药证书
临床批文
特不产品进网许可证
特不产品生产许可证
企业证书
企业ISO质量体系认证证书
查新报告
检测报告
用户报告
环保证实
国家和地点方案的批准文件
奖励证实
用户订单
产品照片
国际合作合同〔协议〕
院〔校〕地合作合同〔协议〕
主研人员在本工程中占有产权的证实
其它附件：
1、
2、
3、
4、
5、
六、审查意见
申请单位意见
单位名称
地址
负责人
意见：
盖章：
年月日
合作单位意见
单位名称
地址
负责人
意见：
盖章：
年月日
审查单位意见
单位名称
地址
负责人
意见：
盖章：
年月日
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