医院感染管理相关制度及消毒隔离措施(3篇).docxVIP

医院感染管理相关制度及消毒隔离措施(3篇)

医院感染管理制度

一、医院感染管理组织与职责

医院成立医院感染管理委员会，由医院院长担任主任委员，分管副院长担任副主任委员，成员包括医务科、护理部、检验科、药剂科、总务科等相关职能部门负责人以及临床科室主任。委员会负责制定医院感染管理的政策、规划和制度，定期召开会议，研究解决医院感染管理工作中的重大问题。

医院感染管理科作为委员会的日常办事机构，配备专业人员负责具体的医院感染管理工作。其职责包括：对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施控制医院感染的爆发流行；对消毒、灭菌效果进行监测；对医务人员的职业卫生防护工作提供指导；开展医院感染知识的培训和教育等。

各临床科室设立医院感染管理小组，由科主任、护士长及兼职监控医师和护士组成。小组负责本科室的医院感染管理工作，落实医院感染管理制度和措施，监督本科室医务人员的执业行为，及时发现和报告医院感染病例。

二、医院感染监测制度

1.病例监测

临床医师在诊疗过程中应及时发现医院感染病例，按照《医院感染诊断标准》进行准确诊断，并在24小时内填写医院感染病例报告卡，上报医院感染管理科。

医院感染管理科对上报的病例进行核实和分析，定期对医院感染发病率、感染部位分布、病原体种类及耐药情况等进行统计和总结，及时反馈给临床科室和相关部门。

开展目标性监测，针对特定的高危人群、高危因素或重点部门，如重症监护病房、新生儿病房、手术室等，进行连续的、有针对性的监测，以了解这些部门的医院感染发生情况，采取有效的预防控制措施。

2.环境卫生学监测

定期对医院的空气、物体表面、医务人员手等进行环境卫生学监测。普通病房每月监测一次，重点部门如手术室、产房、重症监护病房等每周监测一次。

对消毒供应中心、内镜室、口腔科等部门的消毒灭菌效果进行监测。消毒供应中心对灭菌物品进行物理监测、化学监测和生物监测，每周进行一次生物监测；内镜室对使用中的消毒剂进行浓度监测，每日进行消毒效果监测；口腔科对牙科手机等器械进行消毒效果监测。

当发生医院感染爆发流行或怀疑与医院环境有关时，应及时进行环境卫生学监测，查找感染源和传播途径。

三、消毒隔离制度

1.消毒灭菌原则

进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平；接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平；各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌。

选择消毒、灭菌方法应根据物品的性能、污染程度等因素综合考虑。耐热、耐湿的手术器械，应首选压力蒸汽灭菌，不应采用化学消毒剂浸泡灭菌。

重复使用的医疗器械、器具和物品，应先清洁，再消毒或灭菌。被朊毒体、气性坏疽及突发原因不明的传染病病原体污染的诊疗器械、器具和物品，应按照相关规定进行特殊处理。

2.病房消毒隔离措施

病房应保持整洁、通风良好，每日进行湿式清扫，地面、物体表面用含氯消毒剂擦拭。

患者的床单、被套、枕套等床上用品应定期更换，污染时及时更换。禁止在病房内清点更换下来的衣物。

患者的排泄物、分泌物等应按照规定进行处理，如使用专门的容器收集，加入适量的消毒剂进行消毒后再排放。

病房内的治疗车、换药车等应配备速干手消毒剂，医务人员在进行操作前后应及时进行手卫生。

3.手术室消毒隔离措施

手术室应划分限制区、半限制区和非限制区，严格区分无菌手术间、清洁手术间和污染手术间。

手术人员进入手术室应更换专用的手术衣、鞋、帽和口罩，严格遵守无菌技术操作规程。手术过程中，手术器械、物品等应保持无菌状态，如有污染应及时更换。

手术室的空气净化系统应定期进行维护和监测，确保空气质量符合要求。手术结束后，应及时对手术间进行清洁和消毒，采用空气消毒机进行空气消毒。

对手术患者进行术前评估，积极治疗患者的潜在感染病灶，减少术后感染的发生。

四、抗菌药物合理使用制度

1.抗菌药物分级管理制度

根据抗菌药物的安全性、疗效、细菌耐药性和价格等因素，将抗菌药物分为非限制使用级、限制使用级和特殊使用级。

临床医师应根据患者的病情、病原菌种类及抗菌药物特点，合理选用抗菌药物。非限制使用级抗菌药物可由住院医师以上职称的医师开具处方；限制使用级抗菌药物须由主治医师以上职称的医师开具处方；特殊使用级抗菌药物必须由具有高级专业技术职务任职资格的医师开具处方，并应严格掌握用药指征，经抗菌药物管理工作组指定的专业技术人员会诊同意后，方可使用。

2.抗菌药物临床应用监测与评估

医院感染管理科和药剂科应定期对抗菌药物的使用情况进行监测和分析，包括抗菌药物的使用率、使用强度、品种选择、用药疗程等。

每季度对临床科室的抗菌药物使用情况进行排名和公示，对不合理使用抗菌药物的科室和个人进行通报批评，并采取相应的干预措施。

定期对抗菌药物的临床疗效、细菌耐药性等进行评估，根据评估结果调整