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模块一：健康史评估

1任务一概述

目录2任务二健康史的内容

CONTENTS

3任务三健康史评估的方法

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任务二健康史的内容

主讲人：何红丽

学校：南阳医学高等专科学校

情景导入

张先生，53岁。因反复头痛、头晕1月就诊，3天前头痛加重并伴心慌、心悸、

乏力。既往体质不佳，有糖尿病病史10年。查体：T36.8℃，P90次/分，R20次/分，

BP160/95mmHg，咽部充血，肺部无异常，心率90次/分，律不齐。

思考：

1.该病人的主诉是什么？

2.如何对其进行现病史的采集？

健康史

健康史是关于病人目前及既往健康状况、影响健康状况的相

关因素，以及对自己健康状况认识与反应等主观和客观资料。

一、一般资料

病人姓名、性别、年龄、民族、职业、婚姻、籍贯、文化程度、工作单

位、家庭住址及电话、入院日期、记录日期、入院方式、入院诊断、病史供

述人、可靠程度等。

二、主诉

1.概念：

主诉是病人感受到最痛苦最明显的症状或体征及其持续时间，就诊的最主要原因。

症状或体征持续时间

咳嗽3天

活动后气短2年

二、主诉

2.主诉的记录要点：

（1）简明扼要：不超