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脑卒中二级预防临床指南

脑卒中，这个曾经被视为“瞬间灾难”的疾病，如今在医疗技术进步的背景下，其急性期救治成功率已显著提高。然而，对于幸存的患者而言，更大的挑战在于如何有效预防疾病的再次发生。数据显示，脑卒中患者在发病后的一年内复发风险显著升高，而复发事件往往意味着更严重的神经功能损害和更高的致残致死率。因此，二级预防作为脑卒中全程管理中的关键环节，其重要性不言而喻。近年来，随着循证医学证据的不断积累，国内外相关临床指南也在持续更新，旨在为临床医生提供更精准、更个体化的防治策略。本文将结合必威体育精装版指南精神，从多个维度深入解读脑卒中二级预防的核心要点与实践路径，以期为临床工作提供有益参考。

一、风险评估与干预原则：精准定位，有的放矢

脑卒中二级预防的首要步骤并非盲目用药，而是进行全面细致的风险评估。这不仅包括对患者既往卒中类型、发病机制的准确判断，还需对其整体心血管风险谱进行综合分析。新版指南特别强调，应将患者视为一个整体，而非孤立的“脑血管病”个体。

临床实践中，医生需详细采集患者病史，包括高血压、糖尿病、血脂异常、心房颤动等基础疾病史，吸烟、饮酒等生活习惯，以及家族遗传背景。同时，完善相关检查，如血常规、凝血功能、血糖、血脂全套、同型半胱氨酸水平，以及心电图、心脏超声、颈部血管超声，必要时行头颈部CT血管造影或磁共振血管成像，甚至脑血管造影。通过这些信息，明确患者卒中的病因学分型（如大动脉粥样硬化型、心源性栓塞型、小血管闭塞型等），识别可干预的危险因素，并对复发风险进行分层。

基于风险评估结果，制定个体化的干预方案是核心原则。指南强调，预防策略应“量体裁衣”，既要关注传统危险因素的控制，也要重视对病因的针对性治疗。例如，对于合并心房颤动的缺血性脑卒中患者，抗凝治疗是关键；而对于严重颈动脉狭窄的患者，可能需要考虑血管内介入或手术治疗。这种“精准预防”的理念，是提高二级预防效果的前提。

二、危险因素的综合管理：基石稳固，长治久安

（一）高血压：严控目标，平稳达标

高血压作为脑卒中最重要的可控危险因素，其管理在二级预防中占据基石地位。必威体育精装版指南对血压控制目标提出了更严格的要求，对于大多数非心源性缺血性脑卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）患者，建议将血压控制在低于140/90mmHg。而对于部分病情稳定、耐受性良好的患者，尤其是存在高血压病史的患者，可进一步降至更低水平（如130/80mmHg以下），但需个体化评估，避免过度降压带来的脑灌注不足风险。

在药物选择方面，指南推荐优先使用单片复方制剂以提高依从性，常用的五大类降压药物（利尿剂、钙通道阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、β受体阻滞剂）均可作为初始治疗选择，具体应根据患者的合并症、耐受性及药物特性综合考虑。值得注意的是，降压治疗应遵循“缓慢、平稳”的原则，避免血压波动过大，同时强调长期、规律服药的重要性，患者教育与自我监测不可或缺。

（二）血脂异常：强化降脂，目标导向

动脉粥样硬化是缺血性脑卒中的主要病理基础，而血脂异常，特别是低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平升高，是驱动动脉粥样硬化进展的核心因素。必威体育精装版指南进一步强化了对LDL-C的控制目标。对于所有非心源性缺血性脑卒中或TIA患者，推荐将LDL-C水平降至1.8mmol/L以下，且较基线水平降低幅度应达到50%以上。对于合并有动脉粥样硬化证据（如颈动脉斑块）或其他高危因素的患者，可能需要更严格的目标值。

他汀类药物仍是降脂治疗的首选。临床实践中，应根据患者的基线LDL-C水平、目标值以及耐受性，选择合适强度的他汀类药物。若单药治疗LDL-C未能达标，可考虑联合依折麦布。对于极高风险患者，在他汀类药物和依折麦布联合治疗基础上仍不达标者，新型降胆固醇药物如前蛋白转化酶枯草溶菌素9（PCSK9）抑制剂可作为进一步选择。此外，生活方式干预，如减少饱和脂肪酸和反式脂肪酸摄入、增加膳食纤维等，应贯穿于血脂管理的全过程。

（三）糖尿病与糖代谢异常：全面管控，多重获益

糖尿病是脑卒中复发的独立危险因素，并与不良预后密切相关。必威体育精装版指南建议，对于脑卒中或TIA患者，应常规筛查血糖，包括空腹血糖、糖化血红蛋白（HbA1c），必要时行口服葡萄糖耐量试验以早期发现糖代谢异常。对于确诊糖尿病的患者，血糖控制目标应个体化，一般建议将HbA1c控制在7.0%以下，但需避免低血糖事件的发生，尤其是老年患者或合并严重并发症者，可适当放宽目标。

在降糖药物选择上，二甲双胍通常作为一线用药，但若患者合并动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）或具有高风险因素，新型降糖药物如钠-葡萄糖共转运蛋白2（SGLT2）抑制剂或胰高糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂因其在心血管保护方面的证据优势，可优先考虑。除了血糖控制，糖尿病患者的血压、血脂管理同样重