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个人医疗费用保险（基层医疗版B款）条款

总则

第一条本保险合同（以下简称“本合同”）由保险条款、保险单或者其他保险凭证、

投保单、与本合同有关的投保文件、合法有效的声明、批注、批单及其他投保人与保险人共

同认可的书面或者电子协议组成。凡涉及本合同的约定，均应采用书面或者电子形式。

第二条凡投保时身体健康，年龄为0周岁（含出生满30日且已健康出院的婴儿）至100

周岁（含100周岁）的自然人，均可作为本合同的被保险人。首次投保或非续保时须为0周

岁（出生满30日且已健康出院的婴儿）至65周岁（含65周岁）的身体健康的自然人。

第三条本合同的投保人应为具有完全民事行为能力的被保险人本人或在本合同订立

时对被保险人有保险利益的其他人。

第四条除另有约定外，本合同的保险金受益人为被保险人本人。

保险责任

第五条投保人为被保险人首次投保本保险或非续保本保险时，自本合同生效之日起

30日（含第30日）为等待期。

在等待期内，被保险人经指定基层医疗网络或医院确诊非因意外伤害导致罹患本合同

所定义的特定疾病以外的疾病，无论该疾病的治疗是否延续至等待期后，保险人均不承担

赔偿保险金的责任，但本合同继续有效。

在等待期内，被保险人经指定基层医疗网络或医院初次确诊非因意外伤害导致罹患本

合同所定义的特定疾病（无论一种或多种），保险人不承担赔偿保险金责任，并无息退还

保险费，本合同终止。

被保险人续保本合同或被保险人因遭受意外伤害导致被保险人发生保险事故的无等待

期。

第六条在本合同保险期间内，保险人根据合同约定承担以下保险责任：

（一）指定基层医疗网络门（急）诊医疗保险金

在本合同保险期间内，被保险人因遭受意外伤害事故或在等待期后罹患疾病，在指定基

层医疗网络经医生诊断必须接受门（急）诊治疗的，对于被保险人在前述基层医疗网络支付

的必需且合理的医疗费用，依照本合同约定的赔偿比例赔偿门（急）诊医疗保险金。被保

险人每次门（急）诊医疗费用的赔偿金额不超过单次门（急）诊医疗保险金限额，当被保

险人门（急）诊医疗费用累计赔偿金额达到门（急）诊医疗保险金额时，本项保险责任终

止。

（二）一般医疗保险金

在本合同保险期间内，被保险人因遭受意外伤害事故或在等待期后非因意外伤害导致罹

患本合同定义的特定疾病以外的疾病，经医院具有相应资质的医生诊断必须接受相关治疗的，

对于被保险人支付的以下必需且合理的医疗费用，保险人在扣除本合同约定的免赔额后，

依照本合同约定的赔偿比例赔偿一般医疗保险金：

1.住院医疗费用

被保险人在医院经医生诊断必须接受住院治疗的，在前述医院住院期间发生的应当由被

保险人支付的必需且合理的住院医疗费用。

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2.特殊门诊医疗费用

被保险人在医院经医生诊断必须在门诊接受以下特殊门诊治疗的，在前述特殊门诊治疗

期间发生的应当由被保险人支付的必需且合理的特殊门诊医疗费用。

特殊门诊治疗包括：

（1）门诊肾透析；

（2）化学疗法、放射疗法、肿瘤免疫疗法、肿瘤内分泌疗法、肿瘤靶向疗法；

（3）器官移植后的门诊抗排异治疗。

3.门诊手术医疗费用

被保险人在医院经医生诊断必须接受门诊手术治疗的，在前述医院接受门诊手术治疗期

间发生的应当由被保险人支付的必需且合理的门诊手术费用。

4.住院前后门急诊医疗费用

被保险人在医院经医生诊断必须接受住院治疗，在住院前（含住院当日）7日（含）和

出院后（含出院当日）30日（含）内，因与该次住院相同原因而接受门急诊治疗的，在前

述医院接受门急诊治疗期间发生的应当由被保险人支付的必需且合理的门急诊医疗费用（此

项费用不包括本条第（二）款第2项、第3项约定的特殊门诊医疗费用和门诊手术医疗费

用）。

保险人对于以上四类费用的累计赔偿金额之和以本合同约定的一般医疗保险金的保险

金额为限，当保险人一次或累计赔偿金额达到一般医疗保险金的保险金额时，保