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上消化道出血(推荐)

上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道,包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血,胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属这一范围。它是一种常见的临床急症,病情往往较为凶险,若不及时诊治,可能危及患者生命。

病因

上消化道出血的病因众多,常见的有以下几类:

消化性溃疡:是上消化道出血最常见的原因。溃疡侵蚀周围血管可导致出血,当溃疡处于活动期时,炎症刺激使血管壁的完整性受到破坏,容易引发破裂出血。患者常有慢性、周期性、节律性上腹痛病史,出血前疼痛症状可能加重,出血后疼痛可缓解。

食管胃底静脉曲张破裂:多由肝硬化引起。肝硬化导致门静脉高压,使食管和胃底的静脉回流受阻,形成静脉曲张。这些曲张的静脉壁薄且脆弱,一旦受到粗糙食物摩擦、胃酸反流腐蚀或腹内压突然增高等因素影响,就极易破裂出血。此类出血通常量大且凶猛,病情危急。

急性糜烂出血性胃炎:多种因素可导致胃黏膜发生急性糜烂和出血,如大量饮酒、服用非甾体类抗炎药、严重创伤、败血症等。酒精可直接损伤胃黏膜屏障,非甾体类抗炎药则抑制前列腺素合成,削弱胃黏膜的保护作用。严重创伤、败血症等应激状态可引起胃黏膜微循环障碍,导致黏膜缺血、缺氧,进而发生糜烂出血。

胃癌:癌组织缺血坏死,表面发生糜烂或溃疡,侵蚀血管可引起出血。早期胃癌出血量一般较少,随着病情进展,肿瘤侵犯较大血管时,可出现大量出血。患者除了有上消化道出血表现外,还可能伴有食欲不振、消瘦、乏力等症状。

其他病因:食管贲门黏膜撕裂综合征,常因剧烈呕吐导致食管贲门黏膜和黏膜下层撕裂而出血;胆道出血可由胆管或胆囊结石、胆道蛔虫病、肝癌、肝脓肿等引起,血液经胆管流入十二指肠;胰腺疾病如胰腺炎、胰腺癌等也可能导致上消化道出血。

临床表现

呕血与黑便:是上消化道出血的特征性表现。呕血颜色取决于出血量及血液在胃内停留时间,若出血量多、在胃内停留时间短,呕出的血液呈鲜红色或暗红色;若出血量少、在胃内停留时间长,血液经胃酸作用后,呕出物呈咖啡渣样。黑便呈柏油样,黏稠而发亮,是由于血红蛋白中的铁与肠内硫化物结合形成硫化铁所致。当出血量大时,血液在肠道内推进较快,粪便可呈暗红色甚至鲜红色。

失血性周围循环衰竭:出血量较大、失血较快时,患者可出现头晕、心慌、乏力、出汗、口渴、黑矇或晕厥等症状。皮肤苍白、湿冷,脉搏细速,血压下降,严重者可出现休克状态,表现为意识模糊、烦躁不安、尿量减少等。

贫血:急性大量出血后均有失血性贫血,一般在出血后34小时以上才出现贫血表现。患者面色苍白、头晕、耳鸣、记忆力减退等症状逐渐加重。

发热:上消化道大量出血后,多数患者在24小时内出现低热,体温一般不超过38.5℃,可持续35天。发热机制可能与循环血量减少、周围循环衰竭导致体温调节中枢功能障碍等因素有关。

氮质血症:可分为肠源性、肾前性和肾性氮质血症。肠源性氮质血症是由于大量血液蛋白质的消化产物在肠道被吸收,血中尿素氮浓度升高;肾前性氮质血症是由于失血性周围循环衰竭导致肾血流量减少、肾小球滤过率降低,使血中尿素氮升高;若出血导致急性肾衰竭,则可出现肾性氮质血症。

诊断

病史与体征:详细询问患者有无消化性溃疡、肝硬化、胃炎等病史,近期有无服用非甾体类抗炎药、大量饮酒等情况。了解呕血、黑便的发生时间、次数、量及颜色等。体格检查时注意患者的生命体征、面色、皮肤情况,有无肝掌、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张等肝硬化体征,有无上腹部压痛等。

实验室检查:血常规检查可了解血红蛋白、红细胞计数、血细胞比容等指标,判断贫血程度;监测血小板计数、凝血功能等,有助于评估出血原因和病情严重程度。肝功能检查对于判断是否存在肝硬化等肝脏疾病有重要意义,肾功能检查可了解有无氮质血症。

内镜检查:是诊断上消化道出血病因的首选方法。一般在出血后2448小时内进行急诊内镜检查,可直接观察食管、胃、十二指肠黏膜病变,确定出血部位和病因,并可同时进行止血治疗。内镜下可见溃疡、静脉曲张、糜烂出血灶等病变,还可对可疑病变进行活检,明确病理诊断。

X线钡餐检查:主要适用于有内镜检查禁忌证或不愿进行内镜检查者。但对急性上消化道出血诊断的准确性不如内镜检查,且不能进行活检和止血治疗。在出血停止数天后进行X线钡餐检查,可发现溃疡、肿瘤等病变。

其他检查:选择性腹腔动脉造影对于内镜检查未能发现出血病因,且仍有活动性出血的患者有一定诊断价值。该检查可显示出血部位的血管情况,还可通过血管介入治疗进行止血。放射性核素扫描可检测胃肠道出血的部位,但定位准确性较差。

治疗

一般急救措施:患者应卧床休息,保持呼吸道通畅,避免呕血时血液吸入引起窒息,必要时吸氧。严密监测患者的生命体征,如心率、血压、呼吸、尿量及神志变化等,定期复查

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