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连续性肾脏替代治疗的抗凝管理(推荐)

连续性肾脏替代治疗（CRRT）是一种缓慢、连续清除水和溶质的血液净化治疗技术，在危重症患者救治中应用广泛。抗凝管理是CRRT顺利实施的关键环节，恰当的抗凝可保证体外循环管路和滤器的有效使用时间，减少凝血相关并发症，同时避免抗凝过度导致出血风险增加。以下是关于CRRT抗凝管理的详细推荐内容。

抗凝前评估

在开始CRRT抗凝治疗前，需要对患者进行全面评估，以制定个体化的抗凝方案。

出血风险评估：详细询问患者既往出血史，包括消化道出血、脑出血、鼻出血等；评估患者目前是否存在活动性出血，如手术切口渗血、咯血、血尿等；检查患者的凝血功能指标，如活化部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶原时间（PT）、国际标准化比值（INR）、血小板计数等。对于存在高危出血因素的患者，如近期有大手术史、颅内出血、凝血功能严重障碍等，应谨慎选择抗凝方案或采用无抗凝剂方法。

血栓形成风险评估：了解患者的基础疾病，如是否存在高凝状态的疾病（如恶性肿瘤、抗磷脂综合征等）；评估患者的血流动力学状态，如低血压、休克等可能导致血液淤滞，增加血栓形成风险；观察体外循环管路和滤器的情况，如有无血栓形成的迹象。对于血栓形成风险较高的患者，需要适当加强抗凝。

常用抗凝剂及使用方法

普通肝素

作用机制：普通肝素通过与抗凝血酶Ⅲ结合，增强其对凝血因子Ⅱa、Ⅸa、Ⅹa、Ⅺa和Ⅻa的抑制作用，从而发挥抗凝效应。

使用方法：首剂负荷量一般为20005000U静脉注射，然后以520U/（kg·h）的速度持续静脉泵入。治疗过程中需要定期监测APTT，维持APTT在正常对照值的1.52倍。

优缺点：优点是起效快、作用时间短、价格便宜，且有鱼精蛋白作为拮抗剂，便于及时中和其抗凝作用。缺点是可能引起血小板减少症（HIT），长期使用还可能导致骨质疏松等不良反应。

低分子肝素

作用机制：低分子肝素主要通过抑制凝血因子Ⅹa发挥抗凝作用，对凝血因子Ⅱa的抑制作用相对较弱。

使用方法：一般首剂给予50100U/kg皮下注射或静脉注射，然后根据情况可每1224小时重复给药一次。监测指标可选用抗Ⅹa因子活性，维持在0.40.6U/ml。

优缺点：优点是生物利用度高、半衰期长、出血风险相对较低、引起HIT的发生率也较低。缺点是没有特效的拮抗剂，一旦出现出血并发症处理相对困难，且价格相对较高。

枸橼酸

作用机制：枸橼酸通过与血液中的钙离子结合，形成难解离的可溶性络合物，使血液中钙离子浓度降低，从而阻止凝血过程。

使用方法：局部枸橼酸抗凝是目前CRRT常用的抗凝方法。一般采用前稀释法，在滤器前持续输入枸橼酸溶液，同时在中心静脉导管的动脉端或滤器后补充钙剂。常用的枸橼酸溶液为4%枸橼酸钠，输入速度根据血流量调整，一般为100200ml/h。治疗过程中需要监测滤器后游离钙离子浓度，维持在0.20.4mmol/L，全身游离钙离子浓度维持在1.11.3mmol/L。

优缺点：优点是局部抗凝效果好，对全身凝血功能影响小，出血风险低，可延长滤器使用寿命。缺点是需要精确的钙监测和钙剂补充，操作相对复杂，可能导致代谢性碱中毒、低钙血症等并发症。

阿加曲班

作用机制：阿加曲班是一种直接凝血酶抑制剂，可直接抑制凝血酶的活性，从而发挥抗凝作用。

使用方法：一般首剂给予0.51.0μg/（kg·min）静脉泵入，然后根据APTT调整剂量，维持APTT在正常对照值的1.52倍。

优缺点：优点是不依赖抗凝血酶Ⅲ，可用于HIT患者，对血小板功能无影响。缺点是价格昂贵，且可能引起出血等不良反应。

抗凝监测

实验室监测指标

APTT：是监测普通肝素抗凝效果的常用指标，一般维持在正常对照值的1.52倍。但APTT受多种因素影响，如患者的基础凝血状态、血浆蛋白水平等，因此需要结合临床情况综合判断。

抗Ⅹa因子活性：主要用于监测低分子肝素的抗凝效果，维持在0.40.6U/ml。

滤器后游离钙离子浓度：在枸橼酸抗凝治疗中，监测滤器后游离钙离子浓度至关重要，维持在0.20.4mmol/L可保证局部抗凝效果。

全身游离钙离子浓度：同时需要监测全身游离钙离子浓度，维持在1.11.3mmol/L，以避免低钙血症的发生。

临床观察：密切观察患者的出血情况，如皮肤黏膜有无瘀斑、瘀点，伤口有无渗血，有无血尿、黑便等。同时观察体外循环管路和滤器的情况，如有无血栓形成、凝血块堵塞等。如果发现滤器和管路中有明显的血栓形成，提示抗凝不足，需要调整抗凝方案；如果出现出血并发症，则提示抗