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基层医院病案管理流程与规范

在现代医院管理体系中，病案管理是一项基础性、保障性且极具专业性的工作。对于基层医院而言，规范、高效的病案管理不仅是提升医疗质量、保障医疗安全的内在要求，也是医院实现精细化管理、提升服务效能、适应医保支付方式改革及应对各类医疗纠纷的关键环节。尽管基层医院在资源配置、技术力量等方面可能面临挑战，但通过建立科学的管理流程与严格的执行规范，同样能够实现病案管理的标准化与规范化。

一、病案管理核心流程

基层医院的病案管理流程应涵盖从患者入院到病案最终归档、利用的完整生命周期。

（一）病案的建立与形成

患者办理入院手续后，病案管理部门（或指定科室，如医务科）应及时为其建立住院病案。病案首页信息的采集应力求准确、完整，包括患者基本信息、主要诊断、入院情况等。住院期间，经治医师、护士及相关医技科室人员应按照《病历书写基本规范》等要求，及时、准确、规范地完成病程记录、医嘱、检查检验报告、护理记录等各类医疗文书的书写与录入。这一环节是病案质量的源头，直接决定了后续管理工作的基础。

（二）病案的收集与初步整理

患者出院（或死亡）后，主管医师应在规定时限内完成出院记录、死亡记录等终末医疗文书的书写，并对病案进行初步自查。科室质控员或护士长应对本组/本科室出院病案进行初步审核，确保文书齐全、签名完整。随后，病案由科室统一送至病案管理部门。病案管理部门接收时，需认真核对病案数量、患者信息，检查有无缺页、漏项等情况，登记后进行下一步处理。

（三）病案的编码与首页填写

病案编码员应依据国际疾病分类（ICD）和手术操作分类（ICD-PCS）等国家标准，对出院病案进行疾病诊断和手术操作编码。编码工作需细致入微，确保编码的准确性与完整性，这直接关系到医保结算、医院统计、临床路径管理等多个方面。同时，严格按照国家及地方卫生健康行政部门的要求，准确、完整填写病案首页各项信息，特别是主要诊断、次要诊断、主要手术操作的选择，应符合相关规范。

（四）病案的审核与质量控制

病案质量管理是病案管理的核心。病案管理部门应组织专职或兼职质控人员，按照既定的质量标准对每份病案进行系统性审核。审核内容包括：医疗文书的规范性、完整性、逻辑性，诊断依据的充分性，诊疗行为的合理性，以及编码和首页填写的准确性等。对审核中发现的问题，应及时反馈给相关科室及个人，并督促其在规定时限内修改完善。对于严重或反复出现的质量问题，应上报医院质量管理部门，纳入持续改进体系。

（五）病案的整理、装订与归档

通过质量审核的病案，由病案管理人员按照规定的顺序（如：病案首页、入院记录、病程记录、检查检验报告、医嘱单、护理记录、出院记录等）进行整理、排序、编页、装订。装订应牢固、整齐、美观，便于查阅。完成装订的病案，应按照年度、科室、病案号等规则进行分类、编号，并及时存入病案库房。归档时需进行详细登记，确保可追溯。

（六）病案的存储与利用

病案库房应具备防火、防潮、防虫、防盗、防高温、防光等条件，确保病案实体安全。对于纸质病案，应定期进行清点和维护。随着信息技术的发展，基层医院应积极推进电子病案系统建设。电子病案的存储应符合国家信息安全标准，定期备份，防止数据丢失或泄露。病案的查阅、复印、借阅等利用行为，必须严格遵守相关规定，履行必要的审批手续，保护患者隐私。严禁私自涂改、抽取、销毁病案资料。

二、病案管理关键规范

规范是流程得以有效执行的保障，基层医院应结合自身实际，制定并严格执行以下关键规范：

（一）制度建设规范

医院应建立健全病案管理的各项规章制度，包括但不限于：《病案管理制度》、《病历书写基本规范实施细则》、《病案质量控制与考核办法》、《病案借阅复制管理制度》、《病案安全必威体育官网网址制度》、《电子病案管理制度》等。这些制度应具有可操作性，并根据国家政策、行业标准及医院发展情况适时修订。

（二）人员职责规范

明确病案管理部门负责人、病案编码员、质控员、库房管理员等各类人员的岗位职责、工作标准和考核要求。强调各级医务人员在医疗文书书写中的主体责任。定期组织病案管理相关人员进行业务培训和继续教育，提升其专业素养和操作技能，确保人员队伍的稳定性和专业性。

（三）质量控制规范

建立院、科、个人三级病案质量控制体系。明确各级质控组织的职责和工作流程。制定详细的病案质量评分标准，对病案质量进行定期检查与不定期抽查相结合，并将检查结果与科室及个人绩效考核挂钩，形成有效的激励与约束机制。重点加强对运行病历的实时监控，及时发现并纠正问题。

（四）安全必威体育官网网址规范

病案属于患者的隐私信息，医院及所有接触病案的人员必须严格遵守国家关于保护患者隐私和信息安全的法律法规。建立病案信息必威体育官网网址制度，签署必威体育官网网址承诺书。对病案的查阅、复制、传递等环节进行严格管控，防止信息泄露。电子病案系统应具备完善的权限管理