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烫伤数月的病历书写范文

患者基本信息

患者姓名：[姓名]

性别：[性别]

年龄：[年龄]

职业：[职业]

婚姻状况：[婚姻状况]

民族：[民族]

籍贯：[籍贯]

现住址：[详细住址]

入院日期：[具体日期]

记录日期：[具体日期]

病史陈述者：患者本人（可靠）

主诉

右上肢烫伤后疼痛、创面不愈合数月。

现病史

患者于[具体日期]不慎被[具体热源，如开水、热油等]烫伤右上肢，伤后立即感右上肢剧烈疼痛，可见皮肤发红、水疱形成。受伤当时患者未予正规处理，仅自行用[具体处理方式，如涂抹牙膏等]简单处理，随后疼痛稍缓解，但水疱逐渐增多、增大。伤后次日，患者前往当地诊所就诊，诊所给予[具体治疗措施，如消毒、涂抹烫伤膏等]处理，并嘱其定期换药。

最初一段时间，创面有一定好转迹象，疼痛减轻，部分水疱干涸结痂。然而，数周后，患者发现创面愈合缓慢，局部出现红肿、渗液，疼痛再次加剧。遂于伤后[X]周前往当地医院烧伤科进一步诊治，行血常规检查示白细胞计数升高，考虑存在局部感染。给予静脉输注抗生素（具体药物及剂量）抗感染治疗，同时加强创面换药，使用[具体换药药物]进行处理。经治疗后，感染情况有所控制，但创面仍未完全愈合，仍有少量渗液，且局部皮肤颜色暗红，质地较硬。

此后患者辗转多家医院就诊，尝试了多种治疗方法，包括不同种类的烫伤膏、生长因子凝胶等外用药物治疗，但创面愈合情况仍不理想。近几个月来，患者自觉右上肢活动时疼痛加重，且创面周围皮肤瘙痒明显，严重影响日常生活及睡眠。为求进一步系统治疗，遂来我院就诊，门诊以“右上肢烫伤后创面不愈合”收入我科。

自受伤以来，患者精神状态一般，睡眠质量差，因疼痛及担心创面愈合情况，食欲欠佳。大小便正常，体重无明显变化。

既往史

患者既往身体健康，否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性疾病史。否认肝炎、结核等传染病史。无重大手术、外伤史。无输血史。预防接种史随当地进行。

个人史

出生并生长于本地，无长期外地居住史。生活规律，无吸烟、饮酒等不良嗜好。从事[具体职业]工作，工作环境安全，无特殊毒物、粉尘接触史。

家族史

家族中无遗传性疾病及传染病史，父母、兄弟姐妹均体健。

体格检查

生命体征：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。

一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、出血点及皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。

头部及其器官：头颅无畸形，头发分布均匀。双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，口腔黏膜无破损，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。

颈部：颈软，无抵抗，双侧颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。

胸部：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤正常，双肺叩诊呈清音，呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。

脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，无畸形，各棘突无压痛及叩击痛。右上肢烫伤创面主要位于[具体部位，如前臂、手背等]，面积约[X]%体表面积（根据烧伤面积计算方法准确描述）。创面可见部分肉芽组织生长，但色泽欠佳，呈暗红色，表面有少量脓性分泌物附着，周围皮肤红肿，皮温稍高，触痛明显。右上肢关节活动可，但因疼痛活动受限，肌肉无明显萎缩。左上肢及双下肢未见异常。

神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查

实验室检查

血常规：白细胞计数10.5×10?/L，中性粒细胞百分比72%，血红蛋白120g/L，血小板计数200×10?/L。

凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L。

肝肾功能：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶28U/L，血肌酐70μmol/L，尿素氮4.5mmol/L。

血糖：空腹血糖5.5mmol/L。

创面分泌物培养：[具体病原菌名称]，对[具体敏感抗生素]敏感。

影像学检查

右上肢X线片：未见骨质破坏及骨折征象。

右上肢血管超声：未见血管狭窄、血栓形成等异常。

初步诊断

1.右上肢烫伤后创面不愈合

2.右上肢创面感染

诊断依据

1.患者有明确的右上肢烫伤史，伤后数月创面未愈合。

2.体格检查可见右上肢创面存在，有肉芽组织生长但色泽欠佳，有脓性分泌物，周围皮肤红肿、触痛。