自然科学学术创新奖申报书.docVIP

—PAGE\*Arabic10—

—PAGE\*Arabic9—

编号：

学科：

xx省自然科学学术创新奖申报书

申报人：

专业专长：

所在单位：

推荐单位：

申报时间：年月日

xx省科学技术协会制

填表说明

一、填写本表前，请认真阅读《xx省自然科学学术创新奖评选办法》等有关文件，实事求是填写。

二、本表作为xx省自然科学学术创新奖评审的基础文件和主要评审依据，用A4纸打印，一式5份报送。

三、封面“编号”和“学科”由评选奖励办公室统一填写。

四、申报人所在单位、推荐单位应对申报书进行严格审查，确保推荐材料全部内容属实，且不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》等有关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。如申报人发生评审异议，须积极配合工作，协助调查处理，履行申报人选所在单位、推荐单位的义务并承担相应的法律责任。

一、申报人基本情况

姓名

性别

党派

贴

照

片

处

身份证号

出生日期

出生地

民族

文化程度

最高学位

授予时间

工作单位

职务

从事专业

所属学科

职称

推荐专家

1.

2.

通讯地址

邮政编码

手机

联系电话

电子信箱

传真

注：1．所属学科：按照国家学科分类二级学科填写。

2．推荐专家：推荐此申报人的专家姓名。

二、受教育情况（5项以内）

起止时间

学校

攻读专业

学位学历

注：请从大学阶段开始，按受教育顺序填写，包括国外学习经历。

三、工作简历（6项以内）

起止年月

工作单位

职务（职称）

注：工作简历应依据申报人所从事过的科技工作经历的时间顺序填写（兼职需注明）。

四、加入科技社团情况（6项以内）

加入时间

社团名称

社团内职务

五、主要科学成就和贡献

注：申报人应详实、准确、客观地填写为科学技术事业发展所做的创造性工作，为主完成的科学发现、技术发明或技术创新要点，在学科发展、推动行业技术进步等方面做出的卓越贡献，承担科学技术研究课题情况等。建议1500字以内。

六、承担主要科研任务情况（5项以内）

（“起止年月”的立项时间应在2014年1月以后；“项目来源”主要是指项目的组织和委托单位；“计划名称”是指承担计划的名称，如“863计划”或“国家自然基金重点项目”）

序号

项目名称

（子课题需注明）

立项编号

起止

年月

经费

(人民币，

万元)

项目

来源

计划

名称

本人

排名

1

2

3

4

5

七、主要荣誉、称号情况（5项以内，主要为国家级、省部级荣誉）

序号

获得时间

荣誉、称号名称

授予部门（单位）

1

2

3

4

5

八、曾获科研学术奖励情况（5项以内，主要为国家级、省部级奖励，排名应在前三名）

序号

获奖

时间

奖励名称

获奖项目

名称

奖励

等级

本人

排名

授予部门

（单位）

1

2

3

4

5

九、代表性论文（8项以内，“第一作者”或“通讯作者”的论文）

序号

论文题目

所有作者（通讯作者请标注*）

期刊名称

年份、卷期及页码

SCI、EI、SSCI、CSSCI等收录情况

影响因子

1

2

3

4

5

6

7

8

十、重要专著情况（5项以内，只填写担任主编/副主编的著作）

序号

专著名称

出版社

主编/副主编

发行国家和地区

年份

1

2

3

4

5

十一、申报人获得知识产权情况（5项以内）

（应为申报人主要科学技术成就和贡献直接相关的已授权的知识产权证明，主要包括：发明专利权、著作权、设计权及其他产权，授权时间在2014年1月以后，排序应在前三名）

序号

授权时间

知识产权名称

知识

产权类别

知识

产权号

知识产权人排序

国（区）别

1

2

3

4

5

十二、推荐申报意见

申报人

意见

我承诺以上申报材料全部内容属实，且不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》等有关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。

签字：

年月日

所在单位意见

盖章

年月日

推荐单位意见

盖章

年月日

注：申报人选所在单位、推荐单位要严格按照《xx省自然科学学术创新奖评选办法》有关规定和评选通知中明确的具体要求，对申报书进行严格审查，确保推荐材料全部内