胃肠炎病历书写模板.docxVIP

胃肠炎病历书写模板

患者XXX，性别男，年龄32岁，职业程序员，汉族，已婚，籍贯XX省XX市，现住址XX市XX区XX路XX号，于2023年10月15日14:30由急诊步行入院，记录时间2023年10月15日15:00，陈述者为患者本人，可靠程度：可靠。

主诉

反复脐周及下腹部隐痛伴腹泻、恶心呕吐36小时，加重6小时。

现病史

患者于2023年10月14日02:00（入院前36小时）无明显诱因出现上腹部饱胀不适，未予重视。约2小时后（04:00）感脐周持续性隐痛，程度轻（VAS评分2分），无放射痛，伴反酸、嗳气，自服“铝碳酸镁咀嚼片”2片（具体规格不详）后稍缓解。当日08:00进食外卖凉菜（含凉拌木耳、黄瓜、卤牛肉）及冰可乐200ml后，腹痛加重至脐周及下腹部（VAS评分4分），呈阵发性绞痛，每1-2小时发作1次，每次持续约5-10分钟，伴明显恶心。10:00首次呕吐胃内容物约150ml，为未消化食物残渣，无咖啡样物质及胆汁，呕吐后腹痛稍减轻。12:00开始出现腹泻，初始为黄色软便，后逐渐转为稀水样便，无黏液、脓血及里急后重，每次量约100-200ml，至14日24:00共排便8次。期间自服“蒙脱石散”3g（1袋）口服，每日3次，及“诺氟沙星胶囊”0.2g（2粒）口服，每日2次（具体用药时间不详），腹泻次数未减少，仍每2-3小时1次。15日08:00（入院前6小时）腹痛频率增加至每30分钟1次，VAS评分5分，腹泻加重至每1小时1次，共排便5次，总量约800ml，伴口干、乏力，尿色深黄，24小时尿量约400ml（自14日14:00至15日14:00）。无发热、寒战，无头痛、头晕，无胸痛、呼吸困难，无关节痛及皮疹，未再呕吐。为进一步诊治急诊入院。发病以来，精神稍差，睡眠受腹痛影响（夜间入睡困难，总睡眠约3小时），近24小时仅进食稀粥100ml，未进其他食物，体重无明显变化（近期无刻意减重）。

既往史

平素体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；否认病毒性肝炎、结核等传染病史及接触史；2018年因“右侧精索静脉曲张”于XX医院行腹腔镜下精索静脉高位结扎术，术后恢复良好；否认食物、药物过敏史；预防接种史随当地。

个人史

生于原籍，未长期居住外地；从事程序员工作，近1月因项目赶工常熬夜（23:00-01:00入睡），工作压力较大；饮食不规律，常点外卖，喜食辛辣、生冷食物（如冰饮、刺身），每周饮酒1-2次（啤酒2-3瓶/次），无吸烟史；否认冶游史及毒物、放射性物质接触史。

婚育史

28岁结婚，配偶体健，育有1子（5岁），家庭关系和睦。

家族史

父母健在，父亲有“慢性胃炎”病史（未规律治疗），母亲体健；否认家族性遗传病史及肿瘤病史。

体格检查

T37.6℃，P98次/分，R20次/分，BP105/68mmHg，SpO?98%（未吸氧）。

一般情况：神清，精神弱，自动体位，查体合作；发育正常，营养中等，急性病容，皮肤弹性稍差（双前臂内侧皮肤提起后约2秒恢复），无黄染、皮疹及出血点；浅表淋巴结未触及肿大。

头部：头颅无畸形，头发分布均匀；眼睑无水肿，结膜稍苍白，巩膜无黄染；双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏；鼻无畸形，鼻腔通畅，无异常分泌物；口唇稍干燥，无发绀，口腔黏膜完整，咽无充血，扁桃体无肿大。

颈部：颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大，颈静脉无怒张，颈动脉搏动正常，未闻及血管杂音。

胸部：胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致；语颤对称，双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，无震颤，心界不大，心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部：腹平软，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张；脐周及下腹部轻压痛（压痛点位于脐周2cm范围内及下腹部正中），无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，麦氏点无压痛；肝区、肾区无叩击痛，移动性浊音阴性；肠鸣音活跃，8次/分，未闻及气过水声或血管杂音。

脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，无畸形及压痛；四肢无水肿，肌力、肌张力正常，双下肢无静脉曲张，足背动脉搏动对称正常。

神经系统：双侧肱二头肌、肱三头肌反射及膝腱反射正常，巴氏征、克氏征、布氏征均阴性。

辅助检查

2023年10月15日急诊检查：

-血常规：白细胞计数（WBC）12.8×10?/L（参考值4.0-10.0×10?/L），中性粒细胞百分比（NEUT%）85%（参考值40-75%），淋巴细胞百分比（LYM%）12%（参考值20-50%），血红蛋白（HGB）132g/L（参考值130-175g/L），血小板计数（PLT）290×10?/L（参考值125-350