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麻醉护理记录书写指南

麻醉护理记录是围手术期护理的核心文件，需全面反映患者在麻醉相关阶段的生理状态、护理干预及转归过程，其准确性与完整性直接影响医疗决策、质量追溯及法律举证。以下从记录内容、书写规范、重点环节要求三方面详细阐述。

一、记录内容与要点

（一）麻醉前护理评估记录

1.患者基本信息：需准确记录姓名、性别、年龄、住院号、手术间号、手术名称及术者，确保与手术安全核查单一致。特别注意老年患者需标注年龄（≥65岁），婴幼儿需记录体重（精确至0.1kg），肥胖患者记录BMI值（计算公式：体重kg/身高m2）。

2.病史与过敏史：重点记录与麻醉相关的合并症，如高血压（需注明最高血压值及当前用药）、糖尿病（空腹血糖值、胰岛素使用情况）、心肺疾病（心功能分级、哮喘发作频率）；过敏史需明确具体药物（如青霉素、碘造影剂）、食物或物质，记录过敏反应类型（皮疹、喉头水肿、过敏性休克）及处理措施（如肾上腺素用量、激素使用情况）。

3.实验室与辅助检查结果：需摘录关键指标，如血红蛋白（HGB）＜80g/L或＞160g/L、血小板（PLT）＜50×10?/L、国际标准化比值（INR）＞1.5、血钾（K?）＜3.0mmol/L或＞5.5mmol/L、血气分析（PaO?＜60mmHg、PaCO?＞50mmHg）；心电图提示ST-T改变、房室传导阻滞；胸部X线或CT显示肺不张、胸腔积液等，需注明异常值及报告时间。

4.麻醉前准备：

-禁食禁饮情况：记录最后一次进食时间及食物类型（如“8:00进食稀粥100ml，10:00饮清水150ml”），婴幼儿需记录母乳/配方奶喂养时间及量（如“0:30母乳喂养10分钟，2:00喂水50ml”）。

-用药情况：核对术前医嘱执行的麻醉辅助用药（如咪达唑仑2mg静推、东莨菪碱0.3mg肌注），记录用药时间、剂量、途径及患者反应（如“13:10咪达唑仑2mg静推，13:15患者自述头晕，RASS评分-1”）。

-体位与皮肤准备：记录患者入手术室时体位（平车/轮椅）、皮肤完整性（重点检查骶尾部、肩胛骨、足跟，描述“骶尾部皮肤完整，无压红；左足跟可见1cm×1cm陈旧性瘢痕”）、指甲颜色（红润/发绀）及义齿/隐形眼镜摘除情况（如“已摘活动义齿，放入专用盒并交于家属”）。

（二）麻醉实施期护理记录

1.麻醉诱导阶段：

-时间节点：记录诱导开始时间（如“14:00开始静注丙泊酚”）、药物注射顺序（“14:00丙泊酚150mg静推→14:01罗库溴铵50mg静推”）、插管时间（“14:03经口明视插管成功，导管深度22cm”）及确认方式（“双肺呼吸音对称，ETCO?波形正常”）。

-生命体征变化：每2分钟记录一次，包括血压（BP）、心率（HR）、血氧饱和度（SpO?）、呼气末二氧化碳分压（ETCO?）、心电图（ECG）。例如：“14:00BP130/80mmHg，HR78次/分，SpO?99%；14:01丙泊酚注射后BP105/65mmHg，HR82次/分；14:03插管时BP150/90mmHg，HR95次/分，SpO?98%”。

-特殊反应记录：若出现诱导期并发症（如反流误吸、喉痉挛），需详细描述：“14:02患者出现呛咳，口腔可见少量胃内容物反流，立即头偏向一侧，吸引器清理，SpO?下降至85%，予面罩加压给氧3分钟后恢复至98%”。

2.麻醉维持阶段：

-麻醉方式与参数：根据麻醉类型记录，全身麻醉需记录吸入麻醉药浓度（如“七氟醚1.5%持续吸入”）、静脉泵注药物（如“丙泊酚4mg/kg/h，瑞芬太尼0.2μg/kg/min”）；椎管内麻醉需记录穿刺间隙（L2-3）、阻滞平面（T6）、局麻药种类及剂量（“0.5%罗哌卡因2.5ml”）；神经阻滞需记录穿刺部位（臂丛神经）、药物（“0.375%布比卡因20ml”）及异感/神经刺激仪定位情况（“神经刺激仪1.0mA时出现拇指示指抽动，调整后0.3mA时仍有反应”）。

-生命体征监测：每5-10分钟记录一次，重点关注血压波动（如“14:30BP85/50mmHg，予去氧肾上腺素50μg静推，14:35BP回升至110/70mmHg”）、心率异常（“14:40HR50次/分，静注阿托品0.3mg，14:42HR68次/分”）、SpO?（持续≥95%，若＜95%需记录处理措施如“调整导管位置，加深麻醉后SpO?恢复至97%”）、ETCO?（维持35-45mmHg，若＞50mmHg需记录“分钟通气量由8L/min调至10L/min后ETCO?降至42mmHg”）。

-液体与输血管理：记录晶体液（乳酸林