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新急性心肌梗死诊断和治疗指南

急性心肌梗死（AMI）是冠状动脉急性、持续性缺血缺氧所引起的心肌坏死，具有高致残率和致死率。其诊断与治疗需基于临床症状、心电图（ECG）、心肌生物标志物及危险分层，结合个体化治疗策略，以改善预后。以下为核心内容：

一、诊断标准与评估

（一）临床症状

典型表现为突发胸骨后或心前区压榨性疼痛（持续20分钟），可向左肩、左臂、下颌或背部放射，常伴冷汗、恶心、呕吐、呼吸困难或濒死感。不典型症状常见于糖尿病患者、女性及老年人，表现为上腹痛、牙痛、乏力、意识模糊或仅以呼吸困难为首发症状，需提高警惕。

（二）心电图（ECG）

1.ST段抬高型心肌梗死（STEMI）：新出现的ST段抬高（J点后ST段抬高≥1mm，相邻2个导联）或新出现的完全性左束支传导阻滞（LBBB），需与既往ECG对比确认动态变化。

2.非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）：ECG可表现为ST段压低（≥0.5mm）、T波倒置（对称性深倒置）或无显著改变，但需结合心肌生物标志物升高判断。

（三）心肌生物标志物

高敏肌钙蛋白（hs-cTn）是诊断AMI的核心指标。符合以下任意一项即可诊断：

-症状发作后，hs-cTn值超过99百分位上限（URL），且存在动态升高/下降（≥20%）；

-症状发作时hs-cTn显著升高（5×URL）；

-症状不典型但hs-cTn动态变化伴ECG缺血性改变或影像学心肌缺血证据（如超声心动图节段性室壁运动异常）。

建议症状出现后3小时内首次检测，若初始阴性，3-6小时后复查以捕捉动态变化。

（四）危险分层

1.STEMI：直接评估再灌注治疗可行性，合并心源性休克、心力衰竭（Killip分级≥Ⅱ级）或年龄75岁为高危。

2.NSTEMI：采用GRACE评分（全球急性冠状动脉事件注册评分）评估风险，评分140分为高危，需早期介入治疗；109-139分为中危；≤108分为低危。

二、急性期治疗

（一）初始处理

1.一般支持：立即监测生命体征（血压、心率、血氧饱和度），保持气道通畅；仅当血氧饱和度（SpO?）90%或呼吸困难时给予吸氧（目标SpO?94%-98%）；建立静脉通路，持续心电监护。

2.镇痛与抗缺血：首选吗啡（2-4mg静脉注射，可重复）缓解疼痛，注意低血压风险；无低血压（收缩压90mmHg）或右室梗死时，舌下含服硝酸甘油（0.3-0.6mg），必要时静脉输注（5-10μg/min起始，逐步调整至症状缓解或收缩压≥90mmHg）。

3.抗血小板治疗：所有无禁忌患者立即给予阿司匹林（162-325mg嚼服，负荷剂量）；P2Y??受体抑制剂选择：STEMI直接PCI者优先替格瑞洛（180mg负荷剂量）或普拉格雷（60mg，无卒中/短暂性脑缺血病史）；氯吡格雷（300-600mg）用于不能使用前两者时。NSTEMI患者根据出血风险选择，高危者优先替格瑞洛。

4.抗凝治疗：STEMI直接PCI时，普通肝素（UFH，70-100U/kg）联合替罗非班（需监测活化凝血时间，ACT250-300秒）；或比伐卢定（0.75mg/kg负荷剂量，1.75mg/kg/h维持）。溶栓患者使用UFH（60U/kg负荷，12U/kg/h维持，ACT50-70秒）或依诺肝素（1mg/kg皮下注射，q12h）。NSTEMI患者，PCI时UFH（50-70U/kg），保守治疗选择依诺肝素（1mg/kgq12h）或磺达肝癸钠（2.5mgqd）。

（二）再灌注治疗

1.STEMI：再灌注是关键，目标“门-球时间”（D2B）≤90分钟，转运PCI时“门-针时间”（D2N）≤30分钟（无法及时PCI时）。

-直接PCI：为首选，需由经验丰富的团队实施。多支病变时优先处理罪犯血管，非罪犯血管可延迟至病情稳定后（除非血流动力学不稳定）。支架选择药物洗脱支架（DES），降低再狭窄风险。

-溶栓治疗：适用于发病12小时、无法在120分钟内完成PCI且无禁忌（如出血史、颅内肿瘤、近期大手术）的患者。首选阿替普酶（rt-PA），剂量：体重≤67kg时15mg静脉推注，随后0.75mg/kg（≤50mg）30分钟内输注，再0.5mg/kg（≤35mg）60分钟内输注；体重67kg时总剂量100mg（15mg推注，50mg30分钟输注，35mg60分钟输注）。溶栓后90分钟评估再通（胸痛缓解、ST段回落50%、出现再灌注心律失常或CK-MB峰值提前至14小时内），未再通者行补救PCI。

2.NSTEMI：高危患者（GRACE140分或肌钙蛋白显著升高）应在24小时内PCI；中危（109-139分）1