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免疫治疗与您免疫治疗患者指南

免疫治疗是通过激活或增强人体自身免疫系统来识别和攻击癌细胞的新型癌症治疗手段，主要包括免疫检查点抑制剂（如PD-1/PD-L1抑制剂、CTLA-4抑制剂）、CAR-T细胞治疗、肿瘤疫苗等类型。其中，免疫检查点抑制剂因适用范围广、疗效持久，目前在临床应用最广泛。对于接受免疫治疗的患者，需系统了解治疗全程管理要点，以提升疗效并降低风险。

一、治疗前核心评估与准备

1.生物标志物检测：免疫治疗并非“泛用型”疗法，疗效与患者肿瘤生物学特征密切相关。治疗前需完成关键生物标志物检测：

-PD-L1表达：通过免疫组化检测肿瘤细胞或肿瘤微环境中PD-L1的表达水平（如CPS评分），高表达（如CPS≥10）患者使用PD-1/PD-L1抑制剂单药获益更显著（如非小细胞肺癌）。

-TMB（肿瘤突变负荷）：TMB≥10Mut/Mb提示肿瘤抗原性强，免疫系统识别能力高，对免疫单药或联合治疗响应更好（常见于吸烟相关肺癌、黑色素瘤）。

-MSI-H/dMMR（微卫星高度不稳定/错配修复缺陷）：多见于结直肠癌、子宫内膜癌等，此类患者对PD-1抑制剂单药敏感，且不受肿瘤类型限制（如美国FDA批准的“不限癌种”适应症）。

-其他指标：如TIL（肿瘤浸润淋巴细胞）、LAG-3等新兴标志物，需结合临床研究或医生建议选择检测。

2.基础健康状态筛查：免疫治疗可能激活全身免疫反应，需重点评估：

-自身免疫性疾病史：如银屑病、系统性红斑狼疮、甲状腺功能亢进等患者，治疗后发生免疫相关不良反应（irAEs）的风险显著升高，需医生综合评估获益与风险。

-慢性感染：活动性乙肝（HBV-DNA阳性）、丙肝或结核患者，免疫激活可能诱发病毒复燃或感染加重，需提前抗病毒或抗结核治疗并密切监测。

-器官功能：严重肝肾功能不全（如Child-PughC级肝硬化、肌酐清除率＜30ml/min）可能影响药物代谢，需调整剂量或更换方案。

3.用药与治疗史核查：需向医生详细说明近3个月内使用的药物，尤其是：

-免疫抑制剂（如泼尼松＞10mg/日、环磷酰胺）：可能削弱免疫治疗效果，需提前1-2周停药（除非为控制基础疾病必需）。

-抗生素（如喹诺酮类、甲硝唑）：部分研究提示肠道菌群失调可能影响疗效，长期使用需监测。

-既往抗肿瘤治疗：如放化疗后3-4周内血象未恢复（中性粒细胞＜1.5×10?/L、血小板＜75×10?/L），需暂缓免疫治疗。

二、治疗期间的监测与管理

1.给药规范与输注反应处理：

-免疫检查点抑制剂多通过静脉输注给药（如帕博利珠单抗100mg/4ml，稀释后60分钟内输注），CAR-T细胞治疗则为单次静脉回输。

-输注过程中需监测生命体征（血压、心率、血氧），前30分钟每15分钟记录1次。约5%-10%患者可能出现输注反应（发热、寒战、皮疹），轻度反应可减慢输注速度并给予抗组胺药（如氯雷他定）；中重度反应（呼吸困难、血压下降）需立即停药，给予激素（地塞米松5-10mg）及支持治疗，后续需更换给药方案或预处理。

2.免疫相关不良反应（irAEs）的识别与处理：

irAEs可累及全身多个系统，发生率约30%-50%，多数为1-2级（轻度），但3-4级（严重）需紧急干预。关键监测要点如下：

-皮肤毒性（发生率20%-30%）：表现为斑丘疹（常见于躯干、四肢）、瘙痒、脱屑。1级（＜10%体表面积）可局部使用保湿剂或弱效激素（氢化可的松软膏）；2级（10%-30%体表面积）需口服抗组胺药（西替利嗪10mg/日），必要时短期口服泼尼松0.5mg/kg/日；3级（＞30%或伴渗出）需暂停治疗，予泼尼松1-2mg/kg/日，好转后缓慢减量（每2周减10%）。

-胃肠道毒性（发生率15%-25%）：以腹泻、结肠炎最常见。腹泻＜4次/日（1级）可口服洛哌丁胺（首次4mg，后2mg/次至腹泻控制）；腹泻≥4次/日或伴腹痛、黏液血便（2-3级）需立即检查粪便常规、艰难梭菌毒素（排除感染），予泼尼松1-2mg/kg/日，必要时加用英夫利昔单抗（5mg/kg）；出现肠穿孔或消化道出血（4级）需永久停药并外科干预。

-肝脏毒性（发生率5%-15%）：表现为无症状转氨酶升高（ALT/AST＞正常值上限）或伴乏力、黄疸。1级（＜3倍ULN）密切监测；2级（3-5倍ULN）予泼尼松0.5-1mg/kg/日；3级（5-20倍ULN）暂停治疗，泼尼松1-2mg/kg/日，若48-72小时无改善加用吗替麦考酚酯；4级（＞20倍ULN或伴肝性脑病）永久停药，需ICU支持。