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面部带状疱疹病历模板

患者姓名：李XX性别：女年龄：52岁婚姻状况：已婚职业：退休教师民族：汉族籍贯：XX省XX市现住址：XX市XX区XX路XX号入院日期：2023年10月15日记录日期：2023年10月15日病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠

一、主诉

右侧额颞部阵发性刀割样疼痛伴簇集性水疱3天，加重伴右眼异物感1天。

二、现病史

患者于2023年10月12日无明显诱因出现右侧额部轻微灼热感，未予重视。次日（10月13日）晨起感右侧额颞部出现阵发性刀割样疼痛，疼痛程度逐渐加重，发作频率约3-5次/小时，每次持续约10-20秒，夜间静息时疼痛无明显缓解，影响睡眠。当日下午发现疼痛区域皮肤出现散在红色斑疹，约米粒大小，无瘙痒，未自行用药。10月14日红斑基础上出现簇集性水疱，疱壁紧张，疱液澄清，分布于右侧额部、颞部及上眼睑，未跨越面部中线；同侧头皮偶发刺痛，右眼出现异物感，无流泪、畏光。患者自行外用“皮炎平软膏”（具体剂量不详），症状无缓解。今日（10月15日）水疱数量增多，部分融合成直径约0.5cm的大疱，疱周可见明显红晕，右眼异物感加重，伴轻度视物模糊（未测视力），无发热、头痛、恶心、呕吐，无听力下降、口角歪斜，遂至我院门诊就诊，以“右侧面部带状疱疹”收入院。

本次发病以来，患者精神状态差（因疼痛夜间睡眠约3小时/日），食欲减退（每日进食约平时1/2量），大小便正常，体重无明显变化。

三、既往史

1.慢性病史：高血压病史5年，规律口服“苯磺酸氨氯地平片5mgqd”，血压控制于120-130/70-80mmHg；否认糖尿病、冠心病、慢性肾病等病史。

2.传染病史：20年前患“水痘”（具体治疗不详），已愈；否认结核、肝炎等传染病史及接触史。

3.手术及外伤史：2018年因“子宫肌瘤”行腹腔镜下子宫次全切除术，术后恢复良好；否认其他手术、外伤史。

4.过敏史：否认药物、食物过敏史。

5.预防接种史：儿童期接种卡介苗、百白破等常规疫苗，近5年未接种其他疫苗。

四、个人史

1.生活习惯：生于本地，久居无异地居住史；无吸烟、饮酒史；饮食规律，偏好清淡；睡眠质量平素良好（7-8小时/日），近2周因照顾患病母亲（脑梗死）夜间需频繁协助翻身，睡眠缩短至5小时/日。

2.职业及环境：退休前为小学教师，无长期粉尘、化学物质接触史；居住环境通风良好，无潮湿、蚊虫滋生。

3.月经及婚育史：绝经3年（末次月经2020年5月），孕2产2（顺产2子，均体健）；丈夫体健，子女体健。

五、家族史

父母已故（父亲因“肺癌”，母亲因“高血压性脑出血”）；弟弟患“2型糖尿病”（控制可）；否认家族性遗传病史及传染病史。

六、体格检查

T36.8℃P78次/分R18次/分BP132/76mmHg

一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作；自动体位，急性痛苦面容（因疼痛频繁皱眉）。

皮肤黏膜：右侧额部、颞部、上眼睑可见沿三叉神经眼支分布的簇集性水疱（范围约5cm×7cm），未超过面部中线；水疱大小约2-5mm，部分融合成0.5cm×0.8cm大疱，疱壁紧张，疱液澄清（部分大疱可见少量血性渗出），疱周绕以红晕（宽度约2-3mm）；右侧头皮（耳上2cm至顶结节区域）散在3-4处黄豆大小红斑，未见水疱；左侧面部及全身其他部位皮肤未见异常；右侧耳前淋巴结肿大（约1.5cm×1.0cm），质软，活动度可，压痛（+）；左侧耳前淋巴结未触及肿大。

头部及其器官：

-头颅：无畸形，无压痛。

-眼：右眼上眼睑轻度肿胀（皮纹消失），结膜轻度充血（球结膜血管扩张，无片状出血），角膜透明（荧光素染色阴性），巩膜无黄染；双侧瞳孔等大等圆（直径3mm），对光反射灵敏；右眼视力粗测：远视力0.8（患者诉较平日1.0下降），左眼视力1.0；眼压：右眼16mmHg，左眼15mmHg（非接触式眼压计测量）。

-耳：双侧外耳道无异常分泌物，鼓膜完整，标志清楚；粗测听力正常。

-鼻：右侧鼻背皮肤可见1处0.3cm×0.3cm红斑（未水疱），鼻腔通畅，无异常分泌物；左侧鼻腔无异常。

-口腔：口唇无发绀，口腔黏膜光滑，无溃疡；伸舌居中，双侧扁桃体无肿大。

颈部：软，无抵抗；双侧颈静脉无怒张；甲状腺未触及肿大；气管居中。

胸部：胸廓对称无畸形；双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间内0.5cm，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部：腹平软，无压痛及反跳痛；肝脾肋下未触及；移动性浊音（-）；肠鸣音4次/分。

脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，无压痛及叩击痛；四肢无