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膝关节诊断治疗指南

一、膝关节疾病诊断流程

膝关节疾病的准确诊断需结合病史采集、体格检查及辅助检查，三者缺一不可。

（一）病史采集

重点关注以下内容：

1.症状特征：疼痛的起始时间（急性/慢性）、部位（前侧/内侧/外侧/后方）、性质（刺痛/钝痛/撕裂样痛）、诱发因素（负重/上下楼梯/静息痛）及缓解方式（休息/服药/制动）。需询问是否伴随肿胀（持续性/间歇性）、关节交锁（活动中突然卡住需晃动缓解）、弹响（清脆/闷响）、打软腿（突然无力）等症状。

2.外伤史：明确外伤时间、机制（如扭转、撞击、跌倒）、伤后是否立即肿胀（提示韧带或半月板急性损伤）、是否有“断裂感”（常见于前交叉韧带损伤）。

3.既往史：有无痛风、类风湿关节炎、糖尿病等基础疾病；是否接受过膝关节治疗（如注射、手术）及效果；长期用药史（如激素可能影响软骨代谢）。

4.功能影响：评估日常活动受限程度，如能否独立行走、上下楼梯、下蹲；职业或运动需求（如运动员需重点关注运动功能恢复）。

（二）体格检查

1.视诊：观察膝关节有无肿胀（全周性肿胀提示关节腔积液，单侧肿胀可能为半月板囊肿或滑囊炎）、皮肤发红（感染或急性炎症）、畸形（内翻/外翻/屈曲挛缩）、肌肉萎缩（股四头肌萎缩提示长期废用）。

2.触诊：压痛定位（内侧关节间隙压痛多见于内侧半月板损伤或骨关节炎；髌前压痛可能为髌前滑囊炎；股骨髁或胫骨平台压痛需考虑软骨损伤或骨折）；皮温（局部皮温升高提示炎症活动）；浮髌试验（阳性提示关节腔积液＞50ml）。

3.动诊：测量主动/被动活动范围（正常屈膝135°-150°，伸膝0°），记录是否存在活动受限或疼痛弧（如屈膝60°-120°疼痛加重可能为髌骨软化）。

4.特殊试验：

-半月板损伤：麦氏试验（McMurray试验）：屈膝90°旋转小腿，关节间隙疼痛或弹响为阳性；研磨试验（Apley试验）：屈膝90°下压并旋转，疼痛提示半月板损伤。

-韧带损伤：前抽屉试验（ACL损伤）：屈膝90°，固定胫骨并向前拉，活动度＞5mm或无明确终点为阳性；侧方应力试验（内外侧副韧带损伤）：伸膝位向内外推挤小腿，关节间隙张开＞5mm为阳性。

-髌骨稳定性：髌骨推移试验：向外侧推髌骨，若超过髌骨宽度1/2或患者因疼痛抗拒为不稳；髌骨研磨试验：伸膝位下压髌骨并旋转，摩擦感或疼痛提示软骨损伤。

（三）辅助检查

1.影像学检查：

-X线：首选基础检查，用于评估骨结构（骨折、骨赘）、关节间隙（内侧/外侧间隙狭窄提示骨关节炎）、力线（内翻/外翻角度）及髌骨位置（高位/低位髌骨）。常规拍摄正位（站立位）、侧位及髌骨轴位片。

-CT：对复杂骨折（如胫骨平台骨折）、骨赘定位及关节融合评估更清晰，三维重建可精确测量力线角度。

-MRI：软组织分辨率高，可明确半月板撕裂（Ⅰ-Ⅲ度）、韧带损伤（部分/完全断裂）、软骨损伤（Outerbridge分级）、骨髓水肿及关节周围软组织炎症（如滑囊炎）。

2.实验室检查：怀疑感染或炎症性关节炎时，检测血常规（白细胞、中性粒细胞升高提示感染）、C反应蛋白（CRP）、红细胞沉降率（ESR）；怀疑痛风时查尿酸；怀疑类风湿关节炎时检测类风湿因子（RF）、抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP）。

3.关节镜检查：兼具诊断与治疗作用，适用于影像学无法明确的复杂病例（如隐匿性软骨损伤），可直接观察关节内结构并同步处理病变（如半月板修整）。

二、膝关节疾病治疗原则与方案

治疗需遵循“阶梯化、个体化”原则，根据疾病类型（如骨关节炎、半月板损伤、韧带损伤）、严重程度及患者需求（年龄、活动量、合并症）制定方案。

（一）保守治疗（适用于轻中度损伤或手术禁忌患者）

1.药物治疗：

-非甾体抗炎药（NSAIDs）：缓解疼痛及炎症，首选口服（如塞来昔布，注意胃肠道及心血管风险），胃肠道不耐受者可选用外用制剂（如双氯芬酸凝胶）。

-软骨保护剂：氨基葡萄糖（可能延缓软骨退变）、硫酸软骨素（改善关节液黏稠度），需长期服用（3-6个月）。

-关节腔注射：玻璃酸钠（润滑关节，缓解疼痛），每周1次，连续5次为1疗程；糖皮质激素（如得宝松）仅用于急性炎症期（如痛风性关节炎、重度滑膜炎），每年注射不超过3-4次（避免软骨损伤）。

2.物理治疗：

-急性期（0-2周）：冰敷（每次15-20分钟，每日3-4次）减轻肿胀；超短波或低频电疗缓解肌肉痉挛。

-慢性期（＞2周）：热敷（促进血液循环）、冲击波治疗（改善局部血供，缓解顽固性疼痛）、经皮电神经刺激（TENS）减轻疼痛。

3.运动康复：