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肠梗阻的护理查房

一、病例介绍

患者男性，65岁，因“腹痛、腹胀伴呕吐5天”入院。患者于5天前无明显诱因出现脐周阵发性绞痛，疼痛程度逐渐加剧，伴有腹胀，以中腹部为著，同时频繁呕吐，呕吐物为胃内容物，不含胆汁，每日呕吐35次，无排气排便。既往有腹部手术史（阑尾切除术）。

入院查体：体温37.8℃，脉搏98次/分，呼吸20次/分，血压130/80mmHg。神志清楚，痛苦面容，皮肤弹性稍差，眼窝稍凹陷。腹部膨隆，未见肠型及蠕动波，全腹压痛，以脐周明显，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，肠鸣音亢进，可闻及气过水声。

实验室检查：血常规示白细胞计数12.0×10?/L，中性粒细胞比例85%；血生化示钾3.2mmol/L，钠135mmol/L，氯98mmol/L，二氧化碳结合力20mmol/L。腹部X线平片显示多个气液平面及胀气肠袢。

初步诊断为粘连性肠梗阻，目前采取禁食、胃肠减压、补液、抗感染等保守治疗措施。

二、护理评估

（一）健康史

详细询问患者既往史，了解到患者10年前曾行阑尾切除术，术后恢复良好，但偶有腹部隐痛不适。此次发病前饮食不规律，进食较多不易消化食物。了解患者个人史，患者有吸烟史30年，每日约20支，无酗酒史。家族中无类似疾病史。

（二）身体状况

1.局部情况

腹痛：为阵发性绞痛，疼痛部位主要在脐周，提示梗阻部位可能在小肠。疼痛发作时患者表情痛苦，坐立不安。

腹胀：腹部膨隆，以中腹部明显，叩诊呈鼓音，说明肠腔内积气较多。

呕吐：频繁呕吐，呕吐物为胃内容物，不含胆汁，考虑梗阻部位可能在幽门以上或高位小肠梗阻早期。

排气排便停止：患者已5天未排气排便，是肠梗阻的典型症状之一。

2.全身情况

生命体征：体温轻度升高，可能与肠道细菌感染有关；脉搏增快，可能是由于疼痛、脱水等因素引起；呼吸基本正常；血压目前正常，但需密切观察有无变化。

脱水情况：皮肤弹性稍差，眼窝稍凹陷，提示有轻度脱水。结合血生化检查示低钾血症，考虑与呕吐、禁食导致钾丢失过多有关。

营养状况：患者近期进食减少，可能存在营养摄入不足，长期可导致体重下降、免疫力降低等问题。

（三）心理社会状况

患者因腹痛、腹胀等不适症状，且病情未见明显好转，表现出焦虑、烦躁情绪。对疾病的治疗和预后存在担忧，担心手术风险及术后恢复情况。家属对疾病知识了解较少，缺乏对患者的有效心理支持。

三、护理诊断

1.疼痛：与肠内容物通过障碍，肠管痉挛有关。

依据：患者自述脐周阵发性绞痛，疼痛程度逐渐加剧，伴有痛苦面容，坐立不安。

2.体液不足：与呕吐、禁食、胃肠减压导致体液丢失过多有关。

依据：患者频繁呕吐，已禁食5天，同时行胃肠减压，引出大量胃液。皮肤弹性稍差，眼窝稍凹陷，血生化示低钾血症。

3.营养失调：低于机体需要量：与禁食、肠道吸收功能障碍有关。

依据：患者近期进食减少，且肠道梗阻影响营养物质的吸收，可能导致体重下降、免疫力降低等。

4.焦虑：与疾病带来的不适、对治疗和预后的担忧有关。

依据：患者表现出焦虑、烦躁情绪，对疾病的治疗和预后存在担忧，睡眠质量差。

5.潜在并发症：肠坏死、感染性休克、肺部感染等。

依据：肠梗阻若不及时解除，肠管长时间缺血缺氧可导致肠坏死；肠道细菌移位可引起感染性休克；患者卧床时间较长，抵抗力下降，易发生肺部感染。

四、护理目标

1.患者腹痛症状缓解，疼痛评分降低。

2.患者脱水症状得到纠正，体液平衡恢复正常，生命体征平稳。

3.患者营养状况得到改善，体重保持稳定或有所增加。

4.患者焦虑情绪减轻，能积极配合治疗和护理。

5.及时发现并处理潜在并发症，避免严重后果的发生。

五、护理措施

（一）一般护理

1.体位

患者取半卧位，床头抬高30°50°。半卧位可使膈肌下降，有利于呼吸，减轻腹胀对呼吸的影响。同时，可使腹腔内渗出液流向盆腔，减少毒素吸收，降低膈下脓肿的发生风险。

2.禁食、胃肠减压

严格禁食，告知患者禁食的重要性，避免擅自进食导致病情加重。

保持胃肠减压通畅，妥善固定胃管，防止胃管扭曲、受压或脱出。密切观察胃肠减压引出液的颜色、性质和量，并做好记录。若引出液为血性，应警惕肠坏死的可能。

每日用生理盐水冲洗胃管23次，防止胃管堵塞。定期更换胃肠减压器，保持清洁。

3.口腔护理

由于患者禁食、胃肠减压，口腔黏膜干燥，易发生口腔感染。每日进行口腔护理23次，可选用生理盐水或复方硼砂溶液等。鼓励患者多饮水，保持口腔湿润。

（二）病情观察

1.生命体征

每12小时监测体温、脉搏、呼吸、血压一次，并做好记录。若体温持续升高、脉搏增快、血压下降，应警惕感染性休克的发生。

2.腹部症状和体征

密切