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丹青不知老将至，贫贱于我如浮云。——杜甫
项目编号
浙江省医疗技术临床应用能力
技术审核申请书
医疗机构名称：海宁市第三人民医院
申请技术：鼻科内窥镜诊疗技术
申请日期：
浙江省医学会
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先天下之忧而忧，后天下之乐而乐。——范仲淹
填写说明
一、申请书各项内容，必须实事求是，表达要明确、严谨，字迹要清晰
易辨。
二、本申请书一式5份，用A4纸打印，并于左侧装订成册。
三、本申请书应附如下资料（一式一份）：
１、医疗机构执业许可证（复印件）
２、开展该项医疗技术的主要技术人员资质证明（包括《医师资格证
书》、《医师执业证书》、《卫生专业技术资格证》、相关岗位资格
证书和最高学历证书的复印件）
３、本机构对本项技术的医学伦理审查报告
４、本机构医学伦理委员会成员名单（包括成员姓名、工作单位、专
业、职称等情况）
５、与本技术项目相关的管理制度和质量保障措施
６、开展本技术项目的风险评估与应急预案
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吾日三省乎吾身。为人谋而不忠乎?与朋友交而不信乎?传不习乎?——《论语》
一、医疗机构基本情况
名称
性质□综合性医院□专科医院其它：
医院等级级等其它：
单位地址
邮政编码联系电话
医疗机构负责人联系电话
项目联系人联系电话
电子邮箱传真
概况总床位数张工作人员人
相应
诊疗
科目
登记
情况
相应
科室
设置
情况
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操千曲尔后晓声，观千剑尔后识器。——刘勰
二、主要技术人员情况
1.从事内镜诊疗医务人员总体情况
从事本
姓名性别年龄学位职称/职务专业
专业时间
江礼画男39岁副主任医师眼耳鼻喉科
主
要
人
员
情
况
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英雄者，胸怀大志，腹有
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