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阿尔茨海默病诊断和治疗指南

阿尔茨海默病（AD）的诊断需综合临床症状、神经心理学评估、生物标志物检测及影像学检查，通过多维度信息交叉验证，排除其他类型痴呆后完成。临床症状评估是首要环节，典型表现为隐匿起病、进行性认知功能减退。早期以近事记忆障碍为核心，患者常出现“丢三落四”“重复提问”，对近期事件遗忘明显但远期记忆相对保留。随着病情进展，逐渐波及其他认知领域：执行功能障碍表现为无法完成复杂任务（如计划一顿餐食）、决策困难；语言障碍可从找词困难发展为命名不能、语义理解受损；视空间能力下降则表现为迷路、无法正确摆放物品。部分患者早期即出现精神行为症状（BPSD），如淡漠、焦虑、抑郁，中晚期可出现幻觉、妄想（如怀疑家人偷窃）、激越等。需注意与血管性痴呆（急性起病、阶梯式进展）、路易体痴呆（波动性认知、视幻觉、帕金森症状）、额颞叶痴呆（行为异常或语言变异型）等鉴别，重点关注起病形式、症状演变模式及伴随体征。

神经心理学测试作为量化评估工具，为临床判断提供客观依据。针对不同认知域需选择特异性量表：记忆评估常用逻辑记忆测试（延迟回忆）、Rey听觉词语学习测试（RAVLT）；执行功能可选连线测试B部分（TMT-B）、威斯康星卡片分类测试（WCST）；语言功能评估包括波士顿命名测试（BNT）、词语流畅性测试（如动物名称列举）；整体认知状态可通过简易精神状态检查（MMSE）或蒙特利尔认知评估（MoCA）快速筛查，其中MoCA对轻度认知障碍（MCI）的敏感性更高。需注意根据患者教育程度调整评分阈值（如低教育水平者MMSE得分需适当降低标准），避免假阳性。对于MCI患者，需重点关注记忆子测试是否显著低于年龄、教育匹配的正常人群（通常低于1.5-2个标准差），并结合日常功能是否轻微受损（如管理药物、购物等需他人提醒）。

生物标志物检测的发展为AD的早期识别和病理确认提供了关键支持。核心生物标志物包括脑脊液（CSF）中的β淀粉样蛋白42（Aβ42）、总tau蛋白（t-tau）和磷酸化tau蛋白（p-tau）。AD患者CSF中Aβ42水平降低（因淀粉样蛋白沉积于脑实质），t-tau和p-tau升高（反映神经轴索损伤和tau蛋白过度磷酸化），三者联合检测的诊断特异性可达90%以上。新兴的血浆生物标志物检测具有微创优势，研究显示血浆Aβ42/40比值降低、p-tau181或p-tau217升高与CSF生物标志物高度相关，在AD临床前阶段即可出现异常，未来有望成为大规模筛查的工具，但目前仍需结合其他检查结果综合判断。淀粉样蛋白PET（如[1?F]Florbetapir）可直观显示大脑皮层（尤其是颞顶叶、后扣带回）淀粉样斑块沉积，FDG-PET则通过葡萄糖代谢减低反映神经元功能损伤，两者在AD早期即可出现特征性改变，为病理确诊提供影像学证据。

影像学检查通过直观显示脑结构和功能变化，进一步验证临床诊断。结构MRI是基础检查，重点观察海马、内嗅皮层及颞顶叶萎缩情况。海马体积测量（相对于年龄匹配的正常人群）是预测MCI向AD转化的重要指标，视觉评估量表（如内侧颞叶萎缩量表MTA）可辅助快速判断。功能MRI（fMRI）通过静息态网络分析显示默认网络（包括后扣带回、内侧前额叶、顶下小叶）功能连接减弱，与AD的认知功能损害高度相关。灌注加权成像（PWI）或动脉自旋标记（ASL）可显示颞顶叶低灌注，与FDG-PET的代谢减低区域一致。对于不典型病例（如早期以语言或视空间障碍为主），需结合多模态影像排除其他病因（如额颞叶痴呆的额叶萎缩、路易体痴呆的枕叶低代谢）。

根据2018年NIA-AA诊断标准，AD的诊断需满足症状学标准与生物标志物证据的结合。临床前阶段（无症状）需生物标志物阳性（如CSFAβ42降低伴p-tau升高，或淀粉样蛋白PET阳性）；MCI由于AD需存在轻度认知损害（主要为记忆或其他认知域）、日常功能轻微受损，且生物标志物支持AD病理；AD性痴呆则需显著的认知功能损害导致日常功能障碍，同时排除其他病因，生物标志物阳性进一步确认。临床实践中，基层医疗机构可通过详细病史、神经心理学测试及结构MRI进行初步筛查，怀疑AD时转诊至记忆门诊进行生物标志物及功能影像检查以明确诊断。

治疗方面，针对认知症状的药物干预是当前管理的核心手段。胆碱酯酶抑制剂（ChEI）通过抑制乙酰胆碱降解，改善突触传递功能，适用于轻中度AD患者。多奈哌齐起始剂量5mg/日，4-6周后可增至10mg/日，常见副作用为恶心、呕吐（建议睡前服用），需监测心率（心动过缓者慎用）；卡巴拉汀有胶囊（3-12mg/日）和透皮贴剂（4.6-13.3mg/日）两种剂型，贴剂可减少胃肠道反应；加兰他敏推荐剂量16-24mg/日，分两次服用，需注意可能加重哮喘。NMDA受体拮抗剂美金刚通过调节谷氨酸能系统过度激活