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股骨骨折诊疗指南

一、股骨骨折分类

股骨骨折按解剖部位可分为近端（股骨颈、转子间、粗隆下）、股骨干（中段）及远端（髁上、髁间）骨折；按骨折形态可采用AO/OTA分型系统：

-A型（简单骨折）：A1（螺旋形）、A2（斜形≥30°）、A3（横形≤30°）；

-B型（楔形骨折）：B1（螺旋楔形）、B2（弯曲楔形）、B3（粉碎楔形）；

-C型（复杂骨折）：C1（螺旋粉碎）、C2（多段粉碎）、C3（不规则粉碎）。

近端骨折中，股骨颈骨折（头下型、经颈型、基底型）因血供差异易发生股骨头坏死；转子间骨折多为低能量损伤（老年人骨质疏松），粗隆下骨折（股骨小转子至股骨干峡部）因应力集中易出现内固定失败。股骨干骨折多由高能量创伤（交通伤、坠落伤）引起，常合并多发伤；远端骨折（髁上、髁间）因邻近膝关节，易导致关节面损伤及功能障碍。

二、临床表现与辅助检查

（一）症状与体征

患者多有明确外伤史（直接暴力如撞击、间接暴力如扭转），表现为：

-局部症状：髋/大腿/膝部剧烈疼痛、肿胀、瘀斑，活动时疼痛加重；

-畸形：近端骨折可见下肢短缩、外旋（转子间骨折外旋可达90°，股骨颈骨折约45°-60°）；股骨干骨折可出现成角或短缩畸形；远端骨折可见膝部肿胀、关节内积血（浮髌试验阳性）；

-功能障碍：无法站立或行走，被动活动时疼痛加剧；

-合并损伤：需重点检查足背动脉、胫后动脉搏动（排除血管损伤）及小腿、足部感觉（腓总神经、胫神经损伤），高能量损伤患者需警惕脂肪栓塞综合征（呼吸急促、意识模糊、皮肤瘀点）。

（二）影像学检查

-X线：首选骨盆正位（近端骨折）、股骨正侧位（股骨干）、膝关节正侧位（远端骨折），需包含上下关节（髋关节、膝关节）以评估关联损伤；

-CT：复杂骨折（如转子间粉碎、髁间骨折）需行三维重建，明确骨折块移位及关节面受累程度；

-MRI：隐匿性骨折（X线阴性但临床高度怀疑）或评估周围软组织（肌肉、韧带损伤）；

-超声：怀疑深静脉血栓（DVT）时检查下肢静脉。

三、诊断与鉴别诊断

（一）诊断流程

1.病史采集：明确外伤机制（低能量/高能量）、伤后处理（是否搬运不当加重损伤）、基础疾病（骨质疏松、糖尿病、凝血功能障碍）；

2.体格检查：重点评估生命体征（高能量损伤警惕休克）、局部压痛（股骨颈骨折腹股沟中点压痛，股骨干骨折大腿中段压痛）、轴向叩击痛（足跟或大粗隆叩击引发骨折处疼痛）；

3.辅助检查：结合X线、CT/MRI明确骨折类型及合并损伤。

（二）鉴别诊断

-髋关节脱位：多有屈曲内收外旋畸形（后脱位）或外展外旋（前脱位），X线可鉴别；

-股骨颈应力性骨折：无明确外伤史，多见于运动员或长期负重人群，MRI显示骨髓水肿；

-膝关节韧带损伤：远端骨折需与交叉韧带、侧副韧带损伤鉴别，MRI可显示韧带连续性；

-病理性骨折：X线提示骨破坏（如肿瘤、骨质疏松），需结合骨扫描或活检。

四、治疗原则

（一）非手术治疗

适用于：①无移位或轻度移位的稳定骨折（如股骨颈基底型、股骨干横形无移位骨折）；②严重合并症（心、肺、脑功能衰竭）无法耐受手术；③儿童青枝骨折或不完全骨折。

方法：

-牵引治疗：皮肤牵引（重量3-5kg，适用于儿童或老年人）或骨牵引（股骨髁上或胫骨结节牵引，重量为体重的1/7-1/10），维持骨折对位，牵引时间4-6周后改支具固定；

-支具/石膏固定：近端骨折可用髋人字石膏，股骨干骨折用长腿石膏，需定期复查X线调整；

-注意事项：非手术治疗需严格卧床，预防压疮、肺炎、DVT等并发症，老年患者需评估长期卧床风险（1年内死亡率约20%-30%），优先考虑手术。

（二）手术治疗

手术指征：①移位骨折（成角＞10°、短缩＞2cm）；②开放性骨折；③合并血管神经损伤；④多发伤（需早期固定以减少并发症）；⑤病理性骨折（需同时处理原发病）；⑥老年患者（降低卧床相关风险）。

术式选择：

1.近端骨折

-股骨颈骨折：年轻患者（＜65岁）首选闭合复位空心钉内固定（3枚导针呈倒三角形分布，尖端距股骨头软骨下0.5-1cm）；65岁以上、GardenⅢ/Ⅳ型（完全移位）或头下型骨折，推荐人工髋关节置换（股骨头置换或全髋置换，预期寿命＞15年者选全髋）。

-转子间骨折：稳定型（AOA1/A2）首选股骨近端防旋髓内钉（PFNA），微创操作，主钉远端锁钉避免旋转；不稳定型（AOA3/B/C）或反转子间骨折，需加长PFNA或股骨近端锁定钢板（DHS因应力集中已少用）；合并骨质疏松者，选择抗旋转刀片（增加把持力）。

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