2025年度心理障碍干预知情同意协议.docxVIP

甲方：XXX乙方：XXX20XXCOUNTRACTCOVER专业合同封面RESUME

甲方：XXX

乙方：XXX

20XX

COUNTRACTCOVER

专业合同封面

RESUME

PERSONAL

2025年度心理障碍干预知情同意协议

甲方（患者/监护人）：

姓名：__________________

性别：__________________

年龄：__________________

住址：__________________

乙方（心理障碍干预机构/个人）：

名称：__________________

地址：__________________

法定代表人：____________

联系方式：______________

鉴于甲方存在心理障碍，为改善甲方心理健康状况，甲方同意接受乙方提供的心里障碍干预服务。现甲乙双方本着平等、自愿、公平、诚实信用的原则，就甲方接受乙方心理障碍干预服务事宜达成如下协议：

一、干预目的

甲方接受乙方提供的心理障碍干预服务，旨在帮助甲方改善心理障碍状况，提高生活质量，恢复社会功能。

二、干预内容

1.乙方将为甲方提供个体心理咨询服务，包括但不限于心理咨询、心理治疗、心理评估等。

2.乙方将为甲方提供团体心理咨询服务，包括但不限于团体心理咨询、团体心理治疗等。

3.乙方可根据甲方具体情况，提供其他相关心理障碍干预服务。

三、干预时间

1.干预时间为2025年1月1日至2025年12月31日。

2.干预的具体时间由甲乙双方协商确定。

四、干预地点

乙方指定地点：__________________

五、干预费用

1.干预费用为人民币____________元。

2.费用支付方式：_____________（现金、转账、支票等）。

3.费用支付时间：_____________（一次性支付、分期支付等）。

六、必威体育官网网址原则

1.乙方对甲方在接受干预过程中提供的个人信息和隐私进行必威体育官网网址。

2.未经甲方同意，乙方不得向任何第三方泄露甲方个人信息。

七、责任与义务

1.甲方应遵守乙方规定的干预规定，积极参与心理干预活动。

2.甲方应按时参加干预活动，如因特殊原因无法参加，应提前通知乙方。

3.乙方应按照约定提供心理干预服务，确保服务质量。

4.乙方应定期评估甲方心理状况，及时调整干预方案。

八、解除协议

1.甲方如需解除本协议，应提前______天书面通知乙方。

2.乙方如需解除本协议，应提前______天书面通知甲方，并说明原因。

3.协议解除后，双方应按照约定处理相关事宜。

九、争议解决

1.甲乙双方在履行本协议过程中发生争议，应友好协商解决。

2.协商不成的，任何一方均可向甲方所在地人民法院提起诉讼。

十、其他

1.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，自双方签字盖章之日起生效。

2.本协议未尽事宜，由甲乙双方另行协商解决。

甲方（患者/监护人）签字：__________________

日期：__________________

乙方（心理障碍干预机构/个人）签字：__________________

日期：__________________