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乳腺癌术后护理查房

病例介绍

患者张女士，52岁，因“发现右乳肿块1月余”入院。患者于1月前无意中发现右乳外上象限一肿块，约花生米大小，无疼痛、乳头溢液等不适，未予重视。后肿块逐渐增大，遂至我院就诊。门诊行乳腺超声检查提示：右乳外上象限低回声结节，大小约2.5cm×2.0cm，边界不清，形态不规则，血流信号丰富，考虑乳腺癌可能。乳腺钼靶检查提示：右乳外上象限钙化灶，BIRADS5类。为进一步诊治收入院。

患者既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病史，无药物过敏史，月经规律，已绝经2年。家族中无乳腺癌等恶性肿瘤病史。

入院后完善相关检查，血常规、肝肾功能、凝血功能、肿瘤标志物等均未见明显异常。心电图、胸部CT、腹部超声等检查未见远处转移征象。在全麻下行右乳腺癌改良根治术，手术顺利，术后安返病房。目前患者生命体征平稳，伤口敷料干燥，引流管通畅，引出少量血性液体。

护理评估

生理评估

生命体征：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/70mmHg。生命体征平稳，提示患者术后身体基本状况良好，但仍需持续监测，警惕潜在的生命体征波动。

伤口情况：右胸部伤口敷料干燥，无渗血、渗液，伤口周围皮肤无红肿、压痛。伤口愈合情况是术后护理的重点关注内容，良好的伤口状况有助于患者康复，需密切观察有无感染等并发症。

引流管情况：留置右腋下引流管和胸壁引流管各一根，引流通畅，引出少量血性液体，每日引流量约3050ml。引流管的通畅与否直接关系到伤口内积液、积血的排出，对预防感染和促进伤口愈合至关重要。

肢体活动：右上肢活动稍受限，感觉正常。由于手术对腋窝淋巴结的清扫，可能会影响上肢的淋巴回流和神经功能，导致上肢活动受限，需要进行针对性的康复训练。

饮食睡眠：患者术后食欲欠佳，睡眠尚可。手术创伤和应激反应可能会影响患者的胃肠功能和食欲，合理的饮食摄入对于患者的康复非常重要。

心理评估

患者对疾病和手术存在一定的担忧，担心预后和复发情况，表现出焦虑、情绪低落。乳腺癌不仅给患者带来身体上的创伤，还会对其心理造成巨大的压力，需要给予心理支持和疏导。

社会支持系统评估

患者家属能够给予关心和照顾，但对疾病的相关知识了解较少。良好的社会支持系统对于患者的康复至关重要，家属对疾病知识的掌握程度会影响对患者的护理质量。

护理诊断

疼痛

与手术创伤有关。手术切口会引起患者明显的疼痛，疼痛不仅会影响患者的舒适度，还可能导致患者不敢活动，影响康复进程。

有感染的危险

与手术切口、引流管留置有关。手术破坏了皮肤的完整性，引流管作为异物也增加了感染的风险，需要采取有效的预防措施。

躯体活动障碍

与手术创伤、腋窝淋巴结清扫有关。手术导致的组织损伤和淋巴回流障碍会影响上肢的活动功能，需要进行康复训练来恢复。

自我形象紊乱

与乳房切除有关。乳房是女性重要的性征器官，乳房切除会对患者的自我形象造成严重的影响，导致患者产生自卑、焦虑等情绪。

知识缺乏

缺乏乳腺癌术后康复、饮食、功能锻炼等相关知识。患者对疾病和术后护理知识的缺乏可能会影响康复效果，需要进行健康教育。

焦虑

与担心疾病预后、复发有关。乳腺癌是一种严重的疾病，患者对预后和复发的担忧会导致焦虑情绪的产生，影响患者的心理健康和康复。

护理目标

近期目标

患者疼痛得到有效缓解，能够安静休息和配合治疗。

保持伤口清洁干燥，引流管通畅，避免感染的发生。

患者右上肢活动逐渐恢复，能够进行简单的日常活动。

患者能够正确面对乳房切除的现实，情绪逐渐稳定。

患者了解乳腺癌术后康复、饮食、功能锻炼等相关知识。

患者焦虑情绪减轻，能够积极配合治疗和护理。

远期目标

患者伤口完全愈合，无并发症发生。

右上肢功能恢复正常，能够进行正常的工作和生活。

患者能够树立正确的自我形象，回归正常的社会生活。

患者掌握乳腺癌术后的自我护理方法，定期复查，预防复发。

护理措施

疼痛护理

评估疼痛：采用视觉模拟评分法（VAS）评估患者的疼痛程度，了解疼痛的性质、部位、持续时间等。根据评估结果，为患者制定个性化的疼痛护理方案。

药物止痛：遵医嘱给予止痛药物，如布洛芬、曲马多等。注意观察药物的疗效和不良反应，如恶心、呕吐、头晕等。

非药物止痛：指导患者采用放松疗法，如深呼吸、听音乐、冥想等，以减轻疼痛。同时，可通过调整体位、局部按摩等方法缓解疼痛。

感染预防护理

伤口护理：保持伤口敷料清洁干燥，如有渗血、渗液及时更换。严格遵守无菌操作原则，定期消毒伤口周围皮肤。

引流管护理：妥善固定引流管，防止扭曲、受压、脱落。保持引流通畅，定期挤压引流管，防止堵塞。观察引流液的颜色、量、性质，如有异常及时报告医生。每日更换引流装置，严格遵守无菌操作。

呼吸道护理：鼓励患者深呼