护理学基础项目17医疗与护理文件的记录.pptxVIP

护理学基础

护理学相关理论与护理理论护理程序医院与住院环境入院和出院护理卧位与安全护理医院感染的预防与控制绪论项目一项目二项目三项目四项目五项目六项目十六项目十七项目九项目十项目十一项目十二项目十三医疗与护理文件的记录饮食与营养护理药物疗法与过敏试验法静脉输液与输血冷、热疗法排泄护理临终护理项目七项目八生命体征的评估与护理清洁护理项目十四项目十五标本采集法病情观察和危重患者的抢救与护理

医疗与护理文件的记录项目十七第一讲医疗与护理文件概述第二讲医疗与护理文件的书写

知识目标了解医疗与护理文件记录的要求、原则及意义。熟悉病历的排列顺序、病案管理要求。掌握体温单、特别护理记录单、病区护理交班报告的书写内容与要求，医嘱的内容、种类、处理原则、处理方法、处理的注意事项。

技能目标能够对住院期间病历和出院病历进行正确排序。能够正确书写和处理各项医疗与护理文件。素质目标培养严谨、认真的学习与工作态度。强化法律意识和证据意识。

项目导入患者，女，46岁，因风湿性心脏病入院。主诉心悸、头晕、胸闷、四肢乏力，护士为患者体检时发现其脉搏不规则、强弱不等，听诊心率快慢不一，心率完全不规则，心音强弱不等。

想一想请思考：如果你是该患者的责任护士，你将书写关于患者的哪些医疗与护理文件？这些文件应如何书写？

第一讲医疗与护理文件概述

一、医疗与护理文件记录的要求和原则及时准确完整简要规范它是各项医疗与护理文件记录的基本要求和原则，同时也是评价医疗与护理文件质量的重要依据。

一、医疗与护理文件记录的要求和原则（一）及时医疗与护理文件记录必须及时，以保证记录的时效性。对患者进行评估或给予治疗、护理措施后，应立刻记录。当因抢救急、危、重症患者而未能及时记录时，应在抢救结束后6h内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。

一、医疗与护理文件记录的要求和原则（二）准确医疗与护理文件记录的内容和时间必须真实、准确，尤其对患者的主诉和行为，应进行原始、真实、客观的陈述，而不应带有主观的解释和偏见。

一、医疗与护理文件记录的要求和原则（三）完整各页的眉栏、页码必须填写完整。各项记录应按要求逐项填写，避免遗漏。应逐行记录，不留空行或空白。每项记录由处理者签名。1234

一、医疗与护理文件记录的要求和原则（四）简要记录内容应重点突出、简洁、流畅。避免含糊不清或修辞过多。

一、医疗与护理文件记录的要求和原则（五）规范按要求使用相应颜色的笔进行书写。字迹清楚，字体端正，不使用简化字或自造字。表述准确，语句通顺，标点正确。使用正确的医学术语，公认的中英文缩写、符号和计量单位。书写错误时，应在错字上画双线表示删除，并在上面签名，不得采用刮、粘、涂等方法去除错误。若为电子记录，则按照统一要求打印后由相关医务人员手写签名。

二、医疗与护理文件记录的意义（一）提供信息（1）医疗与护理文件客观、全面、及时、动态、系统地记录患者患病的全过程，是医务人员进行正确诊疗、护理的依据，也是各级医务人员之间交流与合作的纽带。（2）护理记录内容（如体温、脉搏、呼吸、血压、出入量、危重患者的病情观察记录等）常是医生了解病情进展、明确诊断、制订和调整治疗方案的重要依据。

二、医疗与护理文件记录的意义（二）提供教学与科研资料（1）标准、完整的医疗与护理文件体现出理论在实践中的具体应用，是临床教学的最好资料。一些特殊病例还可以作为个案教学、分析与讨论的良好素材。（2）医疗与护理文件也是开展科研工作的重要资料，尤其在流行病学研究、回顾性研究、传染病管理、防病调查等方面，具有重要的参考价值。

二、医疗与护理文件记录的意义（三）提供评价依据医疗与护理文件在一定程度上反映出医院的管理水平、医疗水平和护理质量，是对医院进行评审、对医务人员进行考核的参考资料，也是医院医疗护理业务活动数量和质量统计的可靠依据。

二、医疗与护理文件记录的意义（四）提供法律依据132医疗与护理文件是具有法律效应的文件，可作为医疗纠纷、人身伤害、保险索赔、刑事案件和遗嘱查验的证明。因此，对患者住院期间的病情、治疗和护理做好及时、完整、规范、准确的记录，不仅可以有效地维护医务人员自身的合法权益。也可以为患者及其家属提供相关的法律证据。

三、医疗护理文件的管理（一）病历的排列顺序1．住院期间病历的排列顺序（1）体温单（按时间倒序排列）。（2）医嘱单：包括长期医嘱单和临时医嘱单（均按时间倒序排列）。（3）入院记录。（4）病程记录：包括查房记录、病情记录等（按时间顺序排列）。

三、医疗护理文件的管理（一）病历的排列顺序1．住院期间病历的排列顺序（5）手术相关记录：一次手术排在一起。术前讨论记录手术同意书麻醉同意书麻醉术前访视记录手术安全核查表手术清点记录麻醉记录手术记录麻醉术后访视记录术后病程记录

三、医疗护理文件的管理（一）病历的排列顺序