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医院内部感染控制实施细则

第一章总则

1.1目的与依据

为有效预防与控制医院感染，保障患者、医护人员及其他相关人员的健康与安全，提高医疗服务质量，依据国家相关法律法规及行业标准，结合本院实际情况，特制定本细则。本细则旨在为医院各项工作提供明确的感染控制指引，确保感染控制措施落到实处。

1.2适用范围

本细则适用于本院所有科室、部门及其全体工作人员，包括医护人员、行政人员、后勤保障人员、进修实习人员、规培人员以及在院学习、参观、施工等其他相关人员。同时，亦适用于在本院区域内活动的患者及家属。

1.3基本原则

医院感染控制工作应遵循“预防为主、常抓不懈”的方针，坚持“标准预防”与“基于疾病传播途径的预防”相结合的原则。各科室应将感染控制理念融入日常医疗护理工作的各个环节，明确责任，层层落实，持续改进。

第二章组织管理与职责

2.1组织架构

医院成立感染控制管理委员会，由院长担任主任委员，分管副院长为副主任委员，成员包括医务、护理、院感、检验、药剂、后勤等相关部门负责人及临床科室主任代表。委员会下设感染控制科（或专职人员），负责日常感染控制工作的组织、协调、监督与指导。各科室成立感染控制小组，由科主任、护士长及兼职感控员组成。

2.2主要职责

*感染控制管理委员会：制定医院感染控制规划、制度及年度工作计划；审议重大感染控制事件处理方案；定期召开会议，研究解决感染控制工作中的问题。

*感染控制科（专职人员）：具体组织实施医院感染控制计划；开展医院感染监测、流行病学调查与分析；提供感染控制专业咨询与培训；监督检查各项感染控制措施的执行情况；参与医院新建、改建、扩建项目的卫生学评价。

*科室感染控制小组：落实医院感染控制各项制度与措施；组织本科室人员学习感染控制知识；监测本科室医院感染病例，及时上报；监督本科室手卫生、消毒灭菌、医疗废物管理等工作的落实。

*全体工作人员：严格执行本细则及各项感染控制操作规程；掌握并正确运用标准预防措施；主动参与感染控制培训与学习；发现感染隐患或疑似医院感染暴发时，及时报告。

第三章手卫生管理

3.1洗手与卫生手消毒

所有工作人员在接触患者前后、进行无菌操作前、接触患者体液或分泌物后、接触患者使用过的物品后，以及从污染部位移至清洁部位操作前，均应严格执行手卫生。根据手卫生指征，选择流动水洗手或使用速干手消毒剂进行卫生手消毒。洗手时应遵循“六步洗手法”或“七步洗手法”，确保清洁到位。

3.2外科手消毒

外科手术前，手术人员必须进行严格的外科手消毒。外科手消毒应遵循先洗手、后消毒的原则，使用符合规定的消毒剂，按照规定的流程进行，确保达到无菌要求。

3.3手卫生设施配备与维护

各诊疗区域应配备数量充足、位置适宜的洗手设施，包括流动水、洗手液、干手用品（如一次性干手纸巾或烘手机）。治疗车、护理站等区域应配备速干手消毒剂。手卫生设施应定期检查、维护，确保正常使用。

第四章环境与物体表面清洁消毒管理

4.1清洁与消毒原则

根据环境表面污染程度及风险等级，采取不同的清洁与消毒措施。清洁消毒应遵循“先清洁、后消毒”的原则，有明显污染时应先去污再消毒。对高频接触的物体表面（如床栏、床头柜、门把手、呼叫器按钮等）应增加清洁消毒频次。

4.2清洁消毒方法与频次

*普通科室环境表面：每日进行清洁，遇污染时及时清洁消毒。可采用含氯消毒剂擦拭或喷洒，作用时间应符合产品说明。

*重点部门（如手术室、ICU、新生儿病房等）环境表面：应制定更为严格的清洁消毒制度，根据风险评估结果确定清洁消毒频次（如每日清洁消毒2次或以上），可采用清洁消毒湿巾或专用消毒剂。

*地面清洁：采用湿式清扫，每日至少1次。污染时及时清洁消毒。

4.3清洁工具管理

清洁工具应分区使用，并有明显标识，避免交叉污染。使用后应及时清洗、消毒、干燥存放。布巾、地巾等应采用一次性使用或一用一清洗消毒。

第五章个人防护用品（PPE）的使用与管理

5.1PPE的种类与选择

个人防护用品包括口罩（医用外科口罩、医用防护口罩）、帽子、防护服、隔离衣、护目镜/防护面屏、手套等。工作人员应根据操作的风险程度及可能接触的病原体种类，正确选择和佩戴合适的PPE。

5.2PPE的佩戴与脱摘

PPE的佩戴与脱摘应严格按照规定流程进行，避免污染。佩戴前应检查PPE的完整性和有效期。脱摘PPE过程中，应注意手卫生，避免接触污染面。

5.3PPE的储备与维护

各科室应根据工作量储备足够数量的PPE，并妥善保管，防止受潮、污染。一次性PPE应一次性使用，不得重复使用。可重复使用的PPE使用后应按照规定进行清洗、消毒或灭菌处理。

第六章医疗废物管理

6.1分类收集

医疗废物应严格按照国家规定分类收集，分为感染性废物、病理性废