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糖尿病门诊病历记录规范

一、病历记录的基本原则

糖尿病门诊病历记录应始终遵循以下核心原则：

1.客观真实原则：记录内容必须是患者病情和医疗行为的客观反映，避免主观臆断和推测，所有数据和信息均应有据可查。

2.及时准确原则：诊疗结束后应立即或尽快完成记录，确保信息的新鲜度和准确性，避免遗漏重要细节。数据录入务必精准，尤其是血糖、血压、体重等关键指标。

3.完整系统原则：病历记录应包含患者本次就诊的全部重要信息，并能反映疾病的发展过程、治疗反应及随访情况，形成一个连续的医疗档案。

4.规范清晰原则：使用规范的医学术语，字迹（或电子录入）清晰易辨，语句通顺，逻辑严谨，标点符号正确。

5.重点突出原则：在全面记录的基础上，应突出糖尿病及其并发症、合并症的关键信息，如血糖控制水平、治疗方案调整、并发症进展或缓解情况等。

6.隐私保护原则：严格遵守医疗必威体育官网网址制度，妥善保管病历资料，防止患者隐私信息泄露。

二、病历记录的核心内容与要求

一份规范的糖尿病门诊病历应包含以下核心模块，并满足相应的记录要求：

（一）基本信息与就诊信息

*患者基本信息：姓名、性别、年龄、民族、职业、联系方式、医保类型等，确保唯一标识。

*就诊信息：就诊日期、就诊科室、接诊医师、门诊号/病历号。

（二）主诉与现病史

*主诉：简明扼要地记录患者本次就诊的主要原因和持续时间，通常不超过20个字。例如：“发现血糖升高X年，血糖控制不佳X周。”或“糖尿病X年，双下肢麻木X月。”

*现病史：

*糖尿病病程与分型：明确糖尿病的诊断时间、分型（如1型、2型、其他特殊类型或妊娠糖尿病）。

*血糖控制情况：详细记录近期（如近1-3个月）的血糖监测结果（空腹、餐后、随机），有无低血糖发作及其诱因、频率、程度、处理方式。糖化血红蛋白（HbA1c）的检测结果及日期。

*症状变化：与糖尿病相关的症状，如多饮、多食、多尿、体重变化、乏力等的有无及变化情况。

*治疗经过：详细记录目前及近期使用的降糖药物（包括口服药及胰岛素的名称、剂型、剂量、用法、频次），治疗方案的调整过程及原因。若为首次就诊，需记录既往治疗史。

*生活方式：简要记录患者的饮食控制、运动情况、吸烟饮酒史等，及其对血糖的影响。

*并发症相关症状：针对糖尿病常见并发症（如糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变、糖尿病神经病变、糖尿病足、心脑血管疾病等）的筛查和症状询问，如有无视力下降、泡沫尿、肢体麻木疼痛、伤口不易愈合等。

*合并症情况：如高血压、血脂异常、肥胖、冠心病、脑血管病等的控制情况及治疗用药。

（三）既往史、个人史、家族史

*既往史：详细记录与糖尿病管理相关的重要疾病史，如高血压、血脂异常、心脏病、脑血管病、肝肾疾病、手术史、过敏史等。

*个人史：饮食习惯、运动习惯、吸烟史、饮酒史、职业特点等。

*家族史：直系亲属中有无糖尿病、高血压、冠心病等遗传性或家族聚集性疾病史。

（四）体格检查

*一般情况：体温、脉搏、呼吸、血压（必要时记录立卧位血压）。

*身高、体重、体重指数（BMI）、腰围：精确测量并记录，用于评估肥胖程度和代谢风险。

*皮肤黏膜：有无皮疹、感染、溃疡（特别是足部）、色素沉着、黄瘤等。

*眼：视力（粗测），有无白内障、视网膜病变（必要时记录眼底检查结果或转诊建议）。

*颈部：甲状腺有无肿大，有无颈部血管杂音。

*胸部：心肺听诊有无异常。

*腹部：肝脾触诊，有无腹部血管杂音。

*四肢与神经系统：

*四肢：有无水肿，足背动脉、胫后动脉搏动情况，有无畸形、鸡眼、胼胝、甲沟炎等。

*神经系统：浅感觉（痛觉、温度觉、触觉）、深感觉（振动觉）、腱反射（膝反射、踝反射）检查，必要时记录。

*其他：根据患者具体情况进行针对性检查。

（五）辅助检查

*实验室检查：

*血糖相关：空腹血糖、餐后血糖、随机血糖、HbA1c。

*肝肾功能、电解质、血脂全套：评估代谢状况及药物安全性。

*尿常规、尿微量白蛋白/肌酐比值（UACR）或24小时尿蛋白定量：筛查糖尿病肾病。

*其他：根据病情需要选择，如胰岛素、C肽水平、甲状腺功能、血气分析等。

*影像学检查：如心电图、眼底检查、超声（如泌尿系、血管超声）等，记录检查结果及日期。

*其他特殊检查：如神经传导速度、足部压力测定等。

*记录检查结果时，应注明检查日期、机构（如为外院检查），并与既往结果进行对比分析。

（六）诊断

*主要诊断：明确糖尿病的分型及分期（如适用）。例如：2型糖尿病。

*并发症诊断：如有并发症，应列出，如：2型糖尿病性肾病（III期），2型糖尿