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(新)医院感染管理自查表(推荐)

以下是一份详细的新医院感染管理自查表内容：

一、组织管理

1.医院感染管理委员会

委员会是否健全，成员是否涵盖医疗、护理、检验、药剂、后勤等相关部门负责人。查阅医院文件，确认委员会组成人员名单，应包括院长或分管副院长，以及各相关科室负责人。

委员会是否定期召开会议，每年至少召开4次。查看会议记录，记录应包含会议时间、地点、参会人员、讨论内容及决议等信息。会议需对医院感染管理工作的重大事项进行讨论和决策，如感染暴发事件的处理、制度的修订等。

会议记录是否完整，是否有明确的会议决议及执行情况跟踪。检查会议记录中决议的落实情况，是否有相关部门的反馈和整改措施。

2.医院感染管理科

人员配备是否符合要求，至少应配备23名专职人员，且应具备相应的专业知识和技能。查看人员档案，确认人员数量和资质，包括学历、专业培训证书等。

科室职责是否明确，是否制定了详细的工作制度和流程。查阅科室工作制度和流程文件，确保涵盖医院感染监测、防控措施落实、人员培训等方面。

是否定期对医院感染管理工作进行监督、检查和指导。查看监督检查记录，包括检查时间、检查科室、发现的问题及整改建议等。

3.科室医院感染管理小组

各科室是否成立医院感染管理小组，成员是否包括科主任、护士长和兼职监控医生、护士。查看科室文件，确认小组组成人员名单。

小组是否定期开展活动，每月至少开展1次。查看小组活动记录，记录应包含活动时间、地点、参会人员、讨论内容及工作安排等。

小组是否对本科室的医院感染管理工作进行自查自纠，并有记录。检查科室自查记录，包括检查内容、发现的问题、整改措施及整改结果等。

二、规章制度

1.医院感染管理制度

是否制定了完善的医院感染管理制度，包括医院感染监测制度、消毒隔离制度、手卫生制度、抗菌药物合理使用制度、医疗废物管理制度等。查阅医院文件，确认各项制度的存在和完整性。

制度内容是否符合国家相关法律法规和规范要求。对照《医院感染管理办法》《消毒技术规范》等相关标准，检查制度内容的合规性。

制度是否及时更新，以适应医院感染管理工作的发展和变化。查看制度修订记录，确认修订时间和修订内容。

2.制度执行情况

医护人员是否熟悉并严格执行医院感染管理制度。通过现场提问、查看操作等方式，检查医护人员对制度的掌握和执行情况。

各科室是否有制度执行的相关记录，如消毒记录、手卫生依从性监测记录、抗菌药物使用记录等。检查记录的真实性、完整性和准确性。

对违反制度的行为是否有相应的处罚措施，并有记录。查看处罚记录，确认处罚的依据和执行情况。

三、医院感染监测

1.病例监测

是否开展医院感染病例监测，包括前瞻性监测和回顾性监测。查看监测记录，确认监测方法和监测范围。

监测资料是否完整，包括患者基本信息、感染诊断、感染时间、感染部位等。检查监测报表和病历资料，确保信息的准确性和完整性。

医院感染发病率是否符合相关标准要求。计算医院感染发病率，并与本地区或同类医院的平均水平进行比较。

对医院感染病例是否进行及时报告和反馈。查看报告记录，确认报告时间和反馈情况。

2.环境卫生学监测

是否定期对空气、物体表面、医务人员手、消毒灭菌物品等进行环境卫生学监测。查看监测计划和监测报告，确认监测频率和监测项目。

监测结果是否符合卫生标准要求。对照《医院消毒卫生标准》等相关标准，检查监测结果的合规性。

对不合格的监测结果是否及时采取整改措施，并有记录。检查整改记录，包括整改措施、整改时间和整改效果等。

3.抗菌药物临床应用监测

是否开展抗菌药物临床应用监测，包括抗菌药物使用率、使用强度、微生物送检率等。查看监测报表，确认监测指标和监测数据。

抗菌药物使用是否符合《抗菌药物临床应用指导原则》等相关规范要求。检查病历资料，评估抗菌药物的选择、剂量、疗程等是否合理。

对不合理使用抗菌药物的情况是否进行干预和反馈。查看干预记录，确认干预措施和反馈效果。

四、消毒隔离

1.消毒灭菌工作

消毒供应中心（室）的布局、设施设备是否符合要求，包括去污区、检查包装及灭菌区、无菌物品存放区等区域的划分是否合理。实地查看消毒供应中心（室）的布局和设施设备，检查区域标识是否清晰，设备运行是否正常。

消毒灭菌方法是否正确，是否按照《消毒技术规范》等相关标准进行操作。查看消毒灭菌记录，包括消毒灭菌时间、温度、压力等参数，检查操作过程是否符合规范。

消毒灭菌效果监测是否合格，包括物理监测、化学监测和生物监测。查看监测报告，确认监测结果是否符合要求。

2.隔离措施

是否根据患者的感染情况采取相应的隔离措施，如接触隔离、飞沫隔离、空气隔离等。查看病历资料和隔离标识，确认隔离措施的落实情况。

隔离病房的设置是否符合要求，包括通风、洗手设施、防护用品配备等。实地查看隔离病房