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叙事病历的范文范文

患者张XX，男性，65岁，因“反复胸闷、胸痛5年，加重1周”于20XX年X月X日入院。

一、现病史

患者于5年前无明显诱因下出现胸闷、胸痛，疼痛部位主要位于心前区，呈压榨性疼痛，范围约手掌大小，可放射至左肩、左臂内侧，每次发作持续35分钟，休息或含服硝酸甘油后可缓解。此后上述症状时有发作，频率约12次/月，性质、程度、持续时间及缓解方式同前。患者未予以正规诊治，发作时自行含服硝酸甘油。

1周前，患者因劳累后上述症状发作较前频繁，约34次/天，程度较前加重，持续时间延长至510分钟，含服硝酸甘油后缓解时间较前延长。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“冠心病，不稳定型心绞痛”收入我科。

患者自起病以来，精神、睡眠欠佳，食欲一般，大小便正常，体重无明显变化。

二、既往史

患者有高血压病史10年，最高血压达180/110mmHg，平时规律服用硝苯地平缓释片20mg，每日2次，血压控制在130140/8090mmHg。有2型糖尿病病史8年，口服二甲双胍0.5g，每日3次，阿卡波糖50mg，每日3次，血糖控制情况不详。否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，预防接种史随当地。

三、个人史

患者吸烟40年，平均20支/天，未戒烟。偶尔饮酒，量不多。生活规律，从事办公室工作，体力活动较少。

四、家族史

患者父亲有冠心病病史，65岁时因急性心肌梗死去世；母亲有高血压病史。否认家族性遗传病史。

五、体格检查

生命体征：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压140/90mmHg。

一般情况：神志清楚，精神欠佳，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

头部及其器官：头颅无畸形，头发花白，分布均匀。双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。

颈部：颈软，无抵抗，双侧颈静脉无怒张，颈动脉搏动正常，甲状腺无肿大。

胸部：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，无震颤，心界无扩大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，45次/分。

脊柱四肢：脊柱无畸形，四肢关节无红肿、疼痛，活动自如，双下肢无水肿。

神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

六、辅助检查

实验室检查

血常规：白细胞7.8×10?/L，中性粒细胞65%，淋巴细胞30%，血红蛋白130g/L，血小板200×10?/L。

凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L。

血生化：总胆固醇6.5mmol/L，甘油三酯2.2mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇0.9mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇4.0mmol/L；空腹血糖8.5mmol/L，糖化血红蛋白7.5%；肝肾功能、电解质正常。

心肌损伤标志物：肌钙蛋白I0.05ng/ml（正常参考值＜0.04ng/ml），肌酸激酶同工酶18U/L（正常参考值025U/L）。

心电图检查：窦性心律，V?V?导联ST段压低0.10.2mV，T波倒置。

心脏超声检查：左心房内径38mm，左心室内径50mm，室壁运动未见明显异常，左心室射血分数60%。

七、初步诊断

1.冠心病，不稳定型心绞痛

2.高血压病3级（极高危组）

3.2型糖尿病

八、诊断依据

1.冠心病，不稳定型心绞痛

患者有典型的胸痛症状，疼痛部位为心前区，呈压榨性，可放射至左肩、左臂内侧，休息或含服硝酸甘油可缓解。近期发作频率增加、程度加重、持续时间延长。

心电图提示V?V?导联ST段压低、T波倒置。

2.高血压病3级（极高危组）

患者有高血压病史10年，最高血压达180/110mmHg。

合并有冠心病、2型糖尿病等危险因素。

3.2型糖尿病

患者有2型糖尿病病史8年，口服降糖药物治疗。

空腹血糖8.5mmol/L，糖化血红蛋白7.5%。

九、鉴别诊断

1.急性心肌梗死：患者虽有胸痛症状，但心肌