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外科外伤门诊记录模板范文

患者基本信息

姓名：[具体姓名]

性别：[男/女]

年龄：[X]岁

职业：[具体职业]

联系方式：[手机号码]

就诊日期：[具体年月日]

就诊时间：[具体时分]

主诉

患者自述于[具体时间]，因[受伤原因，如不慎摔倒、被重物砸伤、车祸碰撞等]致[受伤部位，如头部、上肢、下肢、胸部等]疼痛、流血[或其他不适症状，如肿胀、活动受限等][具体时长]。

现病史

详细询问患者受伤的具体经过。受伤时患者处于何种状态，例如是在行走、运动还是工作过程中。受伤的暴力性质，如锐器切割、钝器打击、扭转牵拉等。受伤后患者是否有短暂昏迷、头晕、恶心、呕吐等伴随症状。

受伤部位的疼痛情况，包括疼痛的性质（如刺痛、胀痛、撕裂样痛等）、程度（可采用视觉模拟评分法，0分为无痛，10分为剧痛，让患者描述自己的疼痛程度）、疼痛是否向其他部位放射。

受伤部位的出血情况，出血的量大概有多少，是持续出血还是间断出血，出血的颜色（鲜红多为动脉出血，暗红多为静脉出血）。

受伤后患者是否采取了初步的处理措施，如自行按压止血、包扎伤口等，处理后症状是否有改善。

在受伤后的这段时间里，患者的一般情况，如饮食、睡眠、大小便等是否受到影响。

既往史

了解患者既往的健康状况，是否有高血压、糖尿病、心脏病、脑血管疾病等慢性疾病。是否有药物过敏史，如有，详细记录过敏的药物名称及过敏反应的表现，如皮疹、瘙痒、呼吸困难等。是否有手术、外伤史，若有，询问手术或外伤的时间、部位、原因及恢复情况。是否有输血史，输血的时间、原因及有无输血不良反应。

个人史

询问患者的生活习惯，是否吸烟、饮酒，吸烟的年限、每日吸烟的支数，饮酒的年限、每周饮酒的次数及每次饮酒的量。了解患者的职业环境，是否经常接触有害物质或从事高风险工作。询问患者的婚育情况，女性患者还需了解月经史。

家族史

了解患者家族中是否有遗传性疾病，如血友病、地中海贫血等，是否有与患者类似的疾病史。

体格检查

一般情况：体温[X]℃，脉搏[X]次/分，呼吸[X]次/分，血压[X]/[X]mmHg。患者神志清楚，精神状态[良好/一般/较差]，发育[正常/异常]，营养[良好/中等/不良]，自动体位，查体合作。

头部：头颅无畸形，头发分布均匀。头皮[受伤部位]可见一[伤口大小]的伤口，边缘[整齐/不整齐]，有[出血情况]，周围组织肿胀。双侧瞳孔等大等圆，直径约[X]mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。

颈部：颈部对称，无抵抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大。

胸部：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第[X]肋间锁骨中线内[X]cm处，心率[X]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约[X]次/分。

脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，无畸形，各棘突无压痛、叩击痛。[受伤肢体]局部肿胀明显，可见皮肤擦伤或裂伤，伤口处有渗血，局部压痛明显，可触及骨擦感或异常活动（若怀疑骨折），关节活动受限。肢体远端血运、感觉及运动情况：皮肤温度[正常/稍凉/冰凉]，毛细血管充盈时间[正常/延长]，感觉[正常/减退/丧失]，肌力[正常/减弱/消失]。

辅助检查

实验室检查：血常规：白细胞计数[X]×10?/L，中性粒细胞百分比[X]%，红细胞计数[X]×1012/L，血红蛋白[X]g/L，血小板计数[X]×10?/L。凝血功能：凝血酶原时间（PT）[X]秒，活化部分凝血活酶时间（APTT）[X]秒，纤维蛋白原（FIB）[X]g/L。血型鉴定：[具体血型]。肝肾功能、电解质等检查结果正常。

影像学检查：X线检查：[受伤部位]正侧位片显示[具体情况，如骨折线的部位、类型、移位情况等；若未发现骨折，描述骨质未见明显异常]。CT检查（必要时）：对于复杂骨折或怀疑有软组织损伤、内脏损伤的患者，进行CT检查，详细描述CT所见，如骨折的三维形态、周围软组织的损伤程度、是否合并有脏器损伤等。

诊断

主要诊断：[具体外伤诊断，如[受伤部位]骨折、[受伤部位]软组织挫裂伤等]

次要诊断：（如有其他合并疾病，依次列出）

诊断依据

病史：患者有明确的外伤史，受伤后出现受伤部位疼痛、流血、肿胀等症状。

体格检查：受伤部位有明显的体征，如伤口、压痛、肿胀、畸形、异常活动等。

辅助检查：X线、CT等影像学检查结果支持骨折等诊断，实验室检查结果可了解患者的一般情况及凝血功能等。

鉴别诊断

与其他类似疾病相鉴别：例如，对于骨折患者，需与关节脱位相鉴别。关节