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心肺复苏术后护理查房
详细内容
一、病例介绍
患者,男性,65岁,因突发意识丧失、心跳呼吸骤停被紧急送往我院急诊科。患者有冠心病病史10年,高血压病史8年,平时规律服药,但血压、血脂控制情况欠佳。此次发病前,患者在活动中突然倒地,呼之不应,身旁家属立即呼叫120。急救人员到达现场后,发现患者意识丧失,颈动脉搏动消失,呼吸停止,立即给予心肺复苏(CPR),持续胸外按压及人工呼吸,并使用自动体外除颤器(AED)进行除颤1次,心律转为窦性心律,随后将患者转运至我院急诊科。
到达急诊科后,患者仍处于昏迷状态,心率90次/分,血压80/50mmHg,呼吸浅快,给予气管插管、机械通气,建立静脉通路,快速补液,应用血管活性药物维持血压。经过积极抢救,患者生命体征逐渐平稳,转入重症监护室(ICU)进一步治疗。
二、护理评估
(一)身体评估
1.生命体征:体温37.2℃,脉搏95次/分,呼吸20次/分(机械通气),血压100/60mmHg(使用多巴胺维持)。
2.意识状态:患者呈昏迷状态,格拉斯哥昏迷评分(GCS)6分(睁眼反应1分,语言反应1分,肢体运动反应4分)。
3.头部:双侧瞳孔等大等圆,直径3mm,对光反射迟钝。
4.胸部:气管插管在位通畅,胸廓起伏对称,双肺呼吸音清,未闻及明显干湿啰音。
5.心脏:心音低钝,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
6.腹部:腹软,无压痛、反跳痛,肝脾肋下未触及,肠鸣音减弱。
7.四肢:四肢肌张力正常,双侧病理征未引出。
(二)实验室及辅助检查
1.血常规:白细胞计数12.0×10?/L,中性粒细胞百分比85%,血红蛋白120g/L,血小板计数150×10?/L。
2.生化检查:心肌酶谱明显升高,肌酸激酶同工酶(CKMB)80U/L,肌钙蛋白I(cTnI)2.5ng/ml;肝肾功能轻度异常,谷丙转氨酶(ALT)60U/L,谷草转氨酶(AST)80U/L,血肌酐120μmol/L;电解质紊乱,血钾3.0mmol/L,血钠130mmol/L。
3.心电图:窦性心律,STT段改变。
4.胸部X线:双肺纹理增多,未见明显渗出性病变。
5.头颅CT:未见明显出血及梗死灶。
(三)心理社会评估
患者家属对患者的病情非常担忧,表现出焦虑、紧张的情绪,对疾病的预后及治疗费用存在顾虑。
三、护理诊断
1.清理呼吸道无效与意识障碍、咳嗽反射减弱、气管插管有关
患者昏迷状态,咳嗽反射减弱,气管插管刺激呼吸道分泌物增多,容易导致呼吸道堵塞,影响气体交换。
2.有感染的危险与机体抵抗力下降、气管插管、留置导尿管等侵入性操作有关
心肺复苏术后患者机体处于应激状态,抵抗力下降,气管插管、留置导尿管等侵入性操作增加了感染的机会,如肺部感染、泌尿系统感染等。
3.潜在并发症:脑水肿、急性肾损伤、心律失常与心肺复苏后脑组织缺血缺氧、肾脏灌注不足、心肌损伤有关
心肺复苏过程中,脑组织和肾脏等重要器官经历了缺血缺氧再灌注损伤,容易导致脑水肿、急性肾损伤等并发症。心肌损伤也可能导致心律失常的发生。
4.营养失调:低于机体需要量与昏迷不能进食、机体代谢增加有关
患者昏迷状态,无法自主进食,而心肺复苏术后机体处于高代谢状态,能量消耗增加,容易导致营养失调。
5.皮肤完整性受损的危险与长期卧床、意识障碍、局部血液循环障碍有关
患者昏迷卧床,局部皮肤长期受压,血液循环不畅,加上患者营养状况较差,容易发生压疮。
6.焦虑与家属对患者病情的担忧、对疾病预后的不确定有关
患者家属对患者的病情非常关注,对疾病的预后存在不确定性,容易产生焦虑情绪。
四、护理目标
1.患者呼吸道保持通畅,无痰液堵塞,呼吸平稳。
2.患者住院期间未发生感染,体温、血常规等指标正常。
3.患者未发生脑水肿、急性肾损伤、心律失常等并发症,或并发症得到及时发现和处理。
4.患者营养状况得到改善,体重维持稳定,血清蛋白等营养指标正常。
5.患者皮肤完整,无压疮发生。
6.患者家属焦虑情绪减轻,能够积极配合治疗和护理。
五、护理措施
(一)呼吸道管理
1.保持气管插管通畅:妥善固定气管插管,防止移位、脱出。每班检查气管插管的深度,并做好记录。定期检查气管插管的气囊压力,维持在25~30cmH?O,防止气囊压力过高导致气管黏膜损伤,过低导致漏气。
2.加强气道湿化:使用加热湿化器对吸入气体进行湿化,保持气道湿化温度在32~35℃,湿度在90%~100%。定期向气管内滴入湿化液,每1,2小时1次,每次2~3ml,以稀释痰液,促进痰液排出。
3.有效吸痰:根据患者的痰液情况和呼吸音,适时进行吸痰。吸痰前先给予高浓度氧气吸入1~2分钟,以提高患者的氧储备。严格遵守无菌操作原则,吸痰管每次更换,避免交叉感染。
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