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多重耐药菌管理操作规程

一、总则

1.1目的

为有效预防和控制多重耐药菌（以下简称“耐药菌”）在医疗机构内的传播，保障患者与医护人员安全，提高医疗质量，特制定本规程。

1.2依据

依据《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理办法》、《抗菌药物临床应用管理办法》及相关国家卫生健康委员会（原卫生部）标准与规范等，结合本院实际情况制定。

1.3适用范围

本规程适用于本院所有临床科室、医技科室、行政后勤部门以及所有在院工作人员（包括医护人员、实习进修人员、保洁人员、护工、探视人员等）。

1.4基本原则

耐药菌管理应遵循“预防为主、早期识别、精准干预、综合防控、持续改进”的原则，强化多部门协作，落实各项防控措施。

二、组织管理与职责

2.1医院感染管理委员会

负责全院耐药菌管理工作的组织领导、统筹协调和决策，定期召开会议，研究解决耐药菌管理中的重大问题。

2.2医院感染管理科（以下简称“感控科”）

作为耐药菌管理的日常工作部门，负责制定和完善相关制度与流程，组织开展监测、培训、督导检查与技术指导，收集、分析、上报耐药菌相关数据，并向委员会提出改进建议。

2.3临床科室

各临床科室主任为本科室耐药菌管理第一责任人，护士长为具体执行负责人。应成立科室耐药菌管理小组，落实各项防控措施，组织科内培训，及时上报耐药菌感染病例，并配合感控科开展工作。

2.4检验科

负责临床标本的微生物培养、鉴定及药敏试验工作，确保结果的准确性和及时性。建立耐药菌检测结果快速报告机制，对于重要耐药菌（如MRSA、VRE、CRE等）应立即电话或书面通知临床科室及感控科。

2.5药剂科

负责抗菌药物的合理应用管理，参与抗菌药物临床应用指导，提供药敏结果解读和用药建议，定期发布本院抗菌药物敏感性报告（antibiogram）。

2.6其他相关部门

如后勤保障部负责清洁消毒用品的供应与质量控制，设备科负责医疗器械的维护与消毒灭菌效果监测等，均需在各自职责范围内配合耐药菌管理工作。

三、监测与筛查

3.1监测对象

重点监测对象包括：入住重症监护病房（ICU）、新生儿重症监护病房（NICU）、烧伤科等重点部门患者；长期使用广谱抗菌药物、接受侵入性操作（如机械通气、中心静脉置管、导尿管等）的患者；有耐药菌感染或定植史的患者；从其他医疗机构转入的患者；免疫功能低下患者等。

3.2主动筛查

对符合以下条件之一者，应考虑进行主动筛查：

（1）入住重点部门（如ICU）的高危患者；

（2）有耐药菌感染或定植史的患者再次入院时；

（3）与耐药菌感染患者有密切接触史的同病区患者；

（4）医疗机构根据当地耐药菌流行趋势及本院实际情况确定的其他需要筛查的人群。

筛查标本通常包括鼻前庭拭子、咽拭子、直肠拭子或肛周拭子等，具体根据目标耐药菌种类和监测目的确定。

3.3监测内容与方法

检验科应按照标准操作规程进行微生物培养、鉴定及药敏试验。感控科定期对全院及重点部门耐药菌的检出率、耐药率、感染率、定植率等进行统计分析，识别流行趋势和暴发风险。

3.4结果报告与反馈

检验科应在规定时限内将耐药菌检测结果报告给临床科室医师，并同时抄送感控科。感控科对监测数据进行汇总分析后，定期向医院感染管理委员会及相关科室反馈，提出干预建议。

四、诊断与报告

4.1诊断

临床医师根据患者的临床表现、实验室检查（包括微生物学证据）及影像学检查结果，综合判断是否为耐药菌感染或定植。定植是指微生物在人体特定部位存活但不引起感染症状和体征。

4.2报告

临床科室发现耐药菌感染或定植病例后，应在规定时间内（通常为24小时内）通过医院感染报告系统上报感控科。对于疑似或确认的耐药菌暴发事件，应立即电话报告感控科及医院感染管理委员会。

五、预防与控制措施

5.1标准预防

严格执行标准预防措施，是预防所有病原体传播的基础。包括：

（1）手卫生：严格按照“手卫生指征”执行手卫生，优先使用流动水和皂液洗手，或使用含醇类速干手消毒剂进行手消毒。

（2）个人防护用品（PPE）：根据预期可能的暴露风险，正确选择和佩戴口罩、帽子、手套、护目镜/防护面屏、隔离衣等。

（3）呼吸卫生/咳嗽礼仪。

（4）环境清洁与消毒。

（5）医疗废物管理。

（6）安全注射。

5.2接触隔离

对确诊或疑似耐药菌感染/定植患者，应立即实施接触隔离措施：

（1）安置：首选单间隔离。若无单间，可将同类耐药菌感染/定植患者安置在同一房间（床旁隔离），避免与免疫功能低下患者或有开放性伤口的患者同室安置。

（2）标识：在患者床旁或病历夹上放置醒目的接触隔离标识（如蓝色标识），提醒医护人员及探视者执行隔离措施。

（3）手卫生：接触患者前、后，接触患者周围环境或其医疗物品后，必须严格执行手卫生。

（4）个人防护：进入隔