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2025年医保定点医疗机构管理政策与实践操作试题库

考试时间：______分钟总分：______分姓名：______

一、选择题（每题只有一个最符合题意的选项，请将选项字母填在题干后的括号内）

1.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，下列哪项行为不属于医保欺诈骗保的范畴？

A.虚构医疗服务项目

B.使用虚假身份证明购买药品

C.通过分解住院等方式套取医保基金

D.为参保人员提供目录外诊疗项目并收费（符合诊疗需要）

2.2025年医保支付方式改革背景下，DRG/DIP支付方式主要旨在？

A.全面取消药品加成

B.统一所有医疗机构的收费标准

C.通过疾病诊断相关分组或病种分值，控制医疗服务成本，规范医疗服务行为

D.提高医保基金的使用效率，减轻基金支付压力

3.医保定点医疗机构与其医保部门签订的服务协议，通常不包括以下哪个方面的内容？

A.医保基金使用监管要求

B.医疗服务质量标准

C.机构内部财务管理制度细则

D.医保费用结算方式与流程

4.参保人员异地就医直接结算时，其个人需要承担的费用通常包括？

A.全部医保目录外费用

B.医保目录内费用中按比例自付的部分

C.部分基本医疗保险费用

D.所有住院期间的日常护理费用

5.医保药品目录动态调整机制的主要目的是？

A.每年降低药品费用支出比例

B.将更多临床必需、安全有效的药品纳入医保支付范围

C.取消部分疗效不确定的药品

D.提高医保目录药品的价格水平

6.在医保结算过程中，关于“超标准收费”的说法，正确的是？

A.所有超过医保目录价格的药品费用都属于超标准收费

B.医疗机构只能按照医保目录内价格收费，目录外项目不得收费

C.对于目录内项目，若存在价格差异（如不同规格、不同厂家），按医保规定价格执行；超出部分按自费处理

D.超标准收费是指医疗服务项目收费高于物价部门核定标准

7.定点医疗机构应如何管理医保结算系统用户权限？

A.由财务部门统一管理所有结算权限

B.根据不同岗位人员职责授予最小必要权限，并定期审核

C.仅对院长开放全部结算查询权限

D.权限设置与是否使用医保卡结算直接挂钩

8.发现医保结算系统存在数据错误（如费用多计），定点医疗机构正确的处理流程通常是？

A.立即停止使用该系统，等待医保部门通知

B.按照内部流程核实错误，若确认多计，在规定时间内联系医保部门办理退费手续

C.将错误数据归档，不再与医保部门沟通

D.要求医保部门承担所有因系统错误造成的损失

9.以下哪项不属于定点医疗机构需要向医保部门报送的数据内容？

A.每日医保结算明细数据

B.参保人员就诊人次统计

C.医保目录外药品使用情况分析

D.机构年度财务决算报告

10.医疗机构为控制医保费用不合理增长，以下哪项措施是符合政策导向的？

A.限制使用医保目录内药品，优先使用自费药

B.对超标准收取费用的患者进行解释说明，争取理解

C.通过规范诊疗行为，提高医疗服务的效率和质量，避免不必要的检查治疗

D.对诊断不明或病情复杂的患者，刻意分解住院天数

二、判断题（请判断下列说法的正误，正确的划“√”，错误的划“×”）

1.参保人员在定点医疗机构发生的符合医保政策规定的费用，无论是否使用医保卡结算，都应计入该医疗机构的医保结算数据。（）

2.医保服务协议是医保部门与定点医疗机构之间的法律约束文件，双方必须严格履行。（）

3.在DRG/DIP支付方式下，医疗机构的技术劳务性收入不再受到限制，可以自由定价。（）

4.定点医疗机构必须设置专门岗位或人员负责医保管理相关工作，并接受相关培训。（）

5.异地就医直接结算仅适用于住院医疗费用，门诊费用无法直接结算。（）

6.医保目录内的药品和诊疗项目就是指所有公立医疗机构都能提供且必须提供的项目。（）

7.对于医保基金使用监管中发现的违规行为，医保部门可以依法对定点医疗机构进行罚款、暂停结算甚至取消定点资格等处理。（）

8.定点医疗机构可以通过串换药品名称或诊疗项目等方式，将医保目录外项目纳入医保支付范围。（）

9.医保结算系统应具备良好的数据安全防护措施，防止数据泄露或被篡改。（）

10.定点医疗机构在接到医保部门检查通知后，有权拒绝检查人员进入其内部场所。（）

三、