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2025年执业医师考试的常见病例分析试题及答案

病例一：急性心肌梗死

病例资料

患者，男性，65岁。因“持续胸痛3小时”入院。患者于3小时前无明显诱因突然出现胸骨后压榨性疼痛，疼痛向左肩、左臂放射，伴大汗、恶心、呕吐1次，为胃内容物。既往有高血压病史10年，血压最高达180/110mmHg，规律服用降压药物，血压控制尚可。有吸烟史30年，20支/日。

查体：T36.5℃，P105次/分，R20次/分，BP130/80mmHg。神志清楚，痛苦面容，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心界不大，心率105次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。

心电图：V1-V5导联ST段弓背向上抬高0.2-0.5mV。心肌损伤标志物：肌钙蛋白I（cTnI）3.5ng/ml（正常参考值＜0.04ng/ml），肌酸激酶同工酶（CK-MB）80U/L（正常参考值0-25U/L）。

问题

1.请写出该患者的初步诊断及诊断依据。

2.需与哪些疾病进行鉴别诊断？

3.简述该患者的治疗原则。

答案

1.初步诊断：

-冠状动脉粥样硬化性心脏病

-急性广泛前壁心肌梗死

-高血压病3级（很高危）

诊断依据：

-老年男性，有高血压病史及吸烟史等冠心病危险因素。

-突发胸骨后压榨性疼痛3小时，向左肩、左臂放射，伴大汗、恶心、呕吐。

-心电图示V1-V5导联ST段弓背向上抬高。

-心肌损伤标志物升高，cTnI及CK-MB明显高于正常。

-高血压病史10年，血压最高达180/110mmHg。

2.鉴别诊断：

-心绞痛：疼痛性质与心肌梗死相似，但程度较轻，持续时间较短，一般不超过15分钟，含服硝酸甘油可迅速缓解。心电图无ST段抬高，心肌损伤标志物正常。

-急性心包炎：可有胸痛、发热等症状，疼痛可随体位改变而变化，心电图表现为除aVR导联外，其余导联ST段呈弓背向下抬高，心肌损伤标志物一般正常或轻度升高。

-主动脉夹层：胸痛剧烈，常呈撕裂样，可放射至背部、腹部等部位，两侧上肢血压可不对称。超声心动图、CT血管造影等检查有助于鉴别。

-急腹症：部分心肌梗死患者可表现为上腹部疼痛、恶心、呕吐等症状，易与急性胆囊炎、胆石症、急性胰腺炎等急腹症混淆。但急腹症患者一般有相应的腹部体征，心电图及心肌损伤标志物无心肌梗死的特征性改变。

3.治疗原则：

-一般治疗：绝对卧床休息，保持环境安静，持续吸氧，建立静脉通道，心电、血压、呼吸监测。

-解除疼痛：可选用吗啡或哌替啶等药物止痛。

-再灌注治疗：

-溶栓治疗：如无禁忌证，发病12小时内可考虑溶栓治疗，常用药物有尿激酶、链激酶等。

-介入治疗（PCI）：有条件的医院应尽快实施PCI，开通梗死相关血管。

-药物治疗：

-抗血小板药物：如阿司匹林、氯吡格雷等，抑制血小板聚集。

-抗凝药物：如低分子肝素，防止血栓形成。

-调脂药物：如他汀类药物，降低血脂，稳定斑块。

-β受体阻滞剂：如美托洛尔，降低心肌耗氧量，改善预后。

-血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）：如卡托普利、缬沙坦等，改善心室重构。

-并发症的处理：密切观察病情，及时发现并处理心律失常、心力衰竭、心源性休克等并发症。

病例二：胃溃疡合并出血

病例资料

患者，女性，45岁。因“反复上腹痛5年，加重伴黑便2天”入院。患者5年来反复出现上腹部隐痛，多于餐后1小时左右发作，持续1-2小时后缓解，伴有反酸、嗳气。曾在当地医院诊断为“胃溃疡”，服用抑酸药物治疗后症状可缓解，但仍有反复发作。2天前无明显诱因上腹痛加重，呈持续性，排黑色糊状便3次，总量约500g，伴头晕、乏力。

查体：T36.8℃，P100次/分，R20次/分，BP90/60mmHg。神志清楚，贫血貌，睑结膜苍白，心肺未见异常。腹平软，上腹部压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，肠鸣音活跃。

实验室检查：血常规：Hb80g/L，RBC2.8×1012/L，WBC8.0×10?/L，PLT200×10?/L。大便潜血试验（++++）。

问题

1.请写出该患者的初步诊断及诊断依据。

2.需与哪些疾病进行鉴别诊断？

3.简述该患者的治疗原则。

答案

1.初