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慢性病管理服务协议标准条款模板

作为在社区健康管理中心深耕近十年的健康管理师，我见过太多慢性病患者因为管理不到位反复住院，也见证过规范的服务协议如何让患者从”被动治病”转向”主动健康”。一份好的慢性病管理服务协议，绝不是冷冰冰的法律文本，而是医患双方共同绘制的”健康路线图”。接下来，我将结合实际工作经验，从协议核心要素出发，详细梳理标准条款模板。

一、协议概述：明确服务关系的”第一块基石”

1.1协议主体界定

本协议由提供慢性病管理服务的机构（以下简称”甲方”，如XX健康管理中心）与接受服务的慢性病患者/监护人（以下简称”乙方”）共同签署。需特别注明：乙方若为65岁以上老年人、精神障碍患者等无/限制民事行为能力人，需由其法定监护人作为签约代表，并在协议中附监护人身份证明文件（仅留存复印件备案）。

1.2协议目的说明

在条款开篇需用通俗语言阐明：本协议旨在通过专业的健康监测、用药指导、生活方式干预等服务，帮助乙方控制慢性病指标（如血压、血糖、糖化血红蛋白等），降低急性事件发生风险，提升生活质量。记得补一句：“这不是医院的替代服务，而是在您常规诊疗之外，为您量身定制的’健康管家’服务。”

1.3服务期限约定

明确服务周期（如12个月），并注明”服务期满前30日，双方可协商续签”。这既避免服务中断，也给双方留足调整空间。曾有位糖尿病患者因搬家需要转介服务，正是因为协议里明确了”到期前30天协商”的条款，我们得以提前联系新社区机构，无缝对接服务。

二、服务内容与标准：协议的”核心发动机”

2.1基础健康评估服务

服务启动7日内，甲方需完成首次全面评估，内容包括：

疾病史：当前确诊的慢性病类型（如高血压2级、2型糖尿病）、既往急性事件发生情况（如心梗、脑卒中）；

生活方式：每日饮食结构（是否高盐高脂）、运动习惯（每周运动频次/时长）、吸烟饮酒情况；

用药管理：当前服用的慢性病药物（包括名称、剂量、服用时间）、是否存在漏服/自行加减药现象；

心理状态：是否存在焦虑（如因频繁监测产生的情绪波动）、抑郁倾向（如对疾病控制失去信心）。

举个真实例子：去年接触的一位高血压患者，自述”按时吃药”，但评估时发现他总在饭后两小时才吃降压药，而最佳服药时间是晨起空腹。正是通过这一步的详细评估，我们及时调整了用药指导方案。

2.2日常健康监测服务

根据乙方所患疾病类型，制定个性化监测方案：

高血压患者：每周至少3次家庭血压测量（早晚各1次，间隔1分钟重复测量），测量数据通过健康管理APP实时上传；

糖尿病患者：未使用胰岛素者每周至少4次指尖血糖监测（空腹+三餐后2小时），使用胰岛素者需增加睡前监测；

冠心病患者：每月至少1次静息心率监测，出现胸闷、胸痛等症状时立即记录发作时间、持续时长、缓解方式并上报。

特别提醒：甲方需为乙方提供监测工具（如智能血压计、血糖仪）使用培训，确保”会操作、能看懂”。有位阿姨刚开始总把血压计袖带绑得太松，导致测量值偏低，我们通过视频连线一步步教她调整，现在她自己测的数值和医院设备误差不超过5mmHg。

2.3健康干预指导服务

这是最能体现”个性化”的部分，具体包括：

用药指导：每月通过电话/面访核对用药情况，重点提醒易混淆药物（如长效降压药与短效药的服用时间差异），解释漏服后的补救措施（如”如果漏服长效降压药超过12小时，当天补服1次即可，第二天按原时间服用”）；

饮食指导：根据《中国居民膳食指南》制定食谱，比如为痛风患者列出”高嘌呤食物黑名单”（如动物内脏、浓汤），推荐”低嘌呤食谱”（如鸡蛋、牛奶、大部分蔬菜）；

运动指导：为膝关节不好的糖尿病患者设计”坐位抗阻训练”，为心衰患者制定”从5分钟慢走开始，逐步增加至每天30分钟”的渐进计划；

心理支持：每季度开展1次慢性病患者小组活动，邀请控制良好的”老病友”分享经验，对焦虑情绪明显者安排心理疏导专员一对一沟通。

2.4随访与应急处理

常规随访频率：稳定期患者每月1次（电话/视频），不稳定期患者每周1次（优先面访）。随访记录需包含：指标控制情况（如血压是否达标）、生活方式改变进展（如是否减少食盐摄入）、存在的主要问题（如”最近总吃夜宵导致血糖升高”）。

应急处理机制：乙方出现突发症状（如血糖＞16.7mmol/L、血压＞180/110mmHg）时，2小时内安排健康管理师电话指导，必要时联系签约医院开通绿色就诊通道。去年有位老伯伯突发心绞痛，我们通过协议里的应急条款，1小时内就联系好心内科专家加号，及时避免了心肌梗死。

三、双方权利与义务：协议的”平衡器”

3.1甲方权利与义务

权利：

要求乙方如实提供健康信息（包括但不限于既往病史、过敏史、当前用药）；

对不配合管理导致指标失控的乙方，可建议终止服务并说明理由（如”连续3个月拒绝监测血压且不听从饮食指导”）。

义务