2025年医保知识考试题库及答案：医保定点医疗机构管理规范试题.docxVIP

2025年医保知识考试题库及答案：医保定点医疗机构管理规范试题

考试时间：______分钟总分：______分姓名：______

一、选择题（每题只有一个正确答案，请将正确选项字母填在题干后的括号内）

1.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，定点医疗机构及其工作人员使用医疗保障基金，应当遵循的原则是（）。

A.收入最大化原则

B.公平效率原则

C.自主经营原则

D.保障基本原则

2.医保定点医疗机构必须按照国家规定，为参保人员提供哪些项目的服务？（）

A.所有医疗服务项目

B.经医保部门核准的医疗服务项目

C.仅限于基本医疗保险基金支付范围内的项目

D.自主定价的所有项目

3.定点医疗机构与医疗保障经办机构签订的协议，有效期通常为（）。

A.一年

B.两年

C.三年

D.五年

4.定点医疗机构应当对医保医师进行医保政策法规和诊疗规范培训，培训周期通常要求不少于（）。

A.每年一次

B.每季度一次

C.每月一次

D.每两年一次

5.以下哪种行为不属于欺诈骗保的“虚构医疗服务”行为？（）

A.为没有诊疗需求的参保人员开具检查单

B.将诊疗费用拆分为多个小额项目进行报销

C.将不符合规定的药品纳入医保目录报销

D.在病历上伪造就诊时间或病情记录

6.定点医疗机构应当建立医疗保障基金使用管理内控制度，明确（）等岗位职责，并定期进行内部审计。

A.医务人员、收费人员、管理人员

B.医务人员、药房人员、财务人员

C.医保专管员、临床医生、护士长

D.医院院长、科室主任、医保办负责人

7.参保人员因病情需要，在定点医疗机构外购药品，符合医保规定的，通常需要满足什么条件？（）

A.必须是基本医疗保险基金支付范围内的药品

B.必须是目录内的药品，但无需符合使用指征

C.仅限于基本医疗保险基金支付范围且符合使用指征的药品

D.可以是任何药品，只需提供发票和病历

8.定点医疗机构应当真实、完整、及时地记录医疗服务信息，以下哪项信息不属于必须记录的内容？（）

A.就诊日期和时间

B.使用的药品名称、规格、数量

C.开具的检查检验项目名称

D.参保人员的身份证号码（在特定流程中）

9.医疗保障经办机构对定点医疗机构的监督检查方式包括（）。

A.现场检查、抽查、书面审查

B.问卷调查、访谈、网络监测

C.远程监控、暗访、数据比对

D.以上都是

10.定点医疗机构发生医疗保障基金使用监督管理条例规定的违约行为，情节严重的，医疗保障经办机构可以采取的措施是（）。

A.责令限期改正

B.罚款

C.暂停支付结算

D.以上都是

二、判断题（请判断正误，正确的填“√”，错误的填“×”）

1.所有进入医保定点范围的医疗机构都必须承担起管理医保基金的职责。（）

2.定点医疗机构可以根据自身情况，自主决定医保药品目录外药品的使用。（）

3.参保人员在定点医疗机构发生的符合规定的医疗费用，都可以由基本医疗保险基金全额支付。（）

4.“分解住院”是将一个患者住院治疗过程人为地分割成多次，以规避日均费用限制的行为。（）

5.定点医疗机构应当设立专门或指定部门负责医保管理工作，并配备专（兼）职医保管理人员。（）

6.医保医师有权根据患者病情需要，自行决定是否使用医保基金支付范围外的药品或诊疗项目。（）

7.定点医疗机构应当配合医疗保障经办机构的监督检查，如实提供相关资料，不得拒绝、推诿、阻挠。（）

8.对于参保人员提出的医保费用疑问，定点医疗机构有义务进行解释说明。（）

9.协议有效期届满前，定点医疗机构可以不再与医疗保障经办机构协商续签协议。（）

10.医保基金的支付主要是基于商业保险的原则，按合同约定执行。（）

三、简答题

1.简述定点医疗机构在执行医保药品目录和诊疗项目目录时应遵循的基本原则。

2.定点医疗机构如何防范“过度诊疗”行为？

3.定点医疗机构内部医保管理应建立哪些关键制度？

四、案例分析题

某定点医院内科医生张某在为一名参保患者诊治时，发现该患者病情确实需要使用一种医保目录外的进口特效药。张某考虑到患者经济困难，且该药医院已有库存，于是未向患者告知费用高昂且医保不报销的事实，也未履行必要的不属于医保基金支付范围的药品使