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2025年医保知识考试题库及答案（报销流程专项）实战案例解析试题解析

考试时间：______分钟总分：______分姓名：______

一、选择题

1.根据国家基本医疗保险制度规定，参保人员就医时，首先需要确认的是（）。

A.医院是否属于定点医疗机构

B.自费药是否在报销范围内

C.当地医保政策是否有变动

D.是否需要提前办理特殊门诊申请

2.某参保人员因普通感冒在定点社区卫生服务中心就诊，支付了100元费用。假设该中心门诊报销比例为60%，起付线为50元，则该人员需要自付（）元。

A.40元

B.50元

C.60元

D.70元

3.参保人员因工作需要前往外地就医，需要办理医保异地就医备案。通常情况下，备案方式不包括（）。

A.线上自助备案

B.柜台人工办理

C.医保电子凭证授权

D.医院直接代为备案

4.住院费用中，按照医保政策规定，通常不纳入起付线计算范围的是（）。

A.检查检验费用

B.住院床位费

C.使用的基本药物费用

D.医护人员的基本诊疗服务费

5.对于符合规定的门诊慢性病，参保人员在定点医疗机构发生的医疗费用，通常（）。

A.完全由个人自付

B.按照住院标准报销

C.享受与住院相近的报销比例

D.需要每次就医都重新申请

二、判断题

1.参保人员到非定点的医疗机构就诊所产生的费用，原则上医保基金不予报销。（）

2.医保报销的封顶线是指参保人员在一年内所有住院费用累计报销的上限额度。（）

3.在定点零售药店购买符合规定的处方外配药品，参保人员可以直接刷卡结算报销。（）

4.异地就医直接结算的起付线标准与参保人员在本地就医的起付线标准是相同的。（）

5.因意外事故导致的住院费用，通常不能享受医保报销待遇。（）

三、简答题

1.简述参保人员选择定点医疗机构的一般流程。

2.请分别说明住院费用和门诊特殊病费用的基本报销流程。

3.如果参保人员发现医保经办机构对其费用结算有误，应如何处理？

四、计算题

1.张先生是某市职工医保参保人员，因急性阑尾炎在定点三级医院住院治疗10天，共产生医疗费用50000元。已知该市三级医院住院起付线为1800元，职工医保住院报销比例为85%，年度最高支付限额为20万元。假设张先生该年度尚未发生其他住院费用，请计算张先生本次住院需要个人自付多少元？

五、案例分析题

1.李女士因系统性红斑狼疮在本地一家定点三级医院办理了门诊特殊病备案。最近一次在该院门诊购药，产生了以下费用：门诊挂号费50元，检查费300元，使用的基本药物费用1500元，非基本药物（自费）药品费用800元。已知该市门诊特殊病报销比例为70%，起付线为200元。请分析：

*李女士此次门诊费用中，哪些费用可能符合医保报销条件？

*如果符合报销条件，李女士需要自付多少元？请说明计算过程。

2.王先生在外出旅游期间突发疾病，在当地的定点医疗机构住院治疗了5天，产生了医疗费用8000元。王先生此前已按规定办理了异地就医备案手续。请简述王先生此次住院费用的结算流程，并说明哪些情况可能导致其个人需要承担部分或全部费用。

试卷答案

一、选择题

1.A

2.A

3.D

4.A

5.C

二、判断题

1.√

2.√

3.√

4.×

5.×

三、简答题

1.参保人员首先确认就医的医疗机构是否为已公布的定点医疗机构。可以通过官方平台查询、查看医院标识等方式进行确认。选择合适的定点医疗机构后，按照该机构的正常流程进行挂号、就诊、检查、治疗和费用结算。在费用结算时，告知工作人员使用医保卡或电子凭证进行结算，系统将自动进行医保费用的核定和支付。

2.住院费用报销流程：参保人员就医于定点医疗机构，办理入院手续并完成医保登记。在住院期间，所有符合医保报销范围的医疗费用将纳入医保结算范围。出院时，医院医保办会根据政策计算应报销金额和应自付金额，与参保人员结算剩余费用。部分地区可能允许出院后一定时间内到医保经办机构或指定银行办理报销手续。门诊特殊病费用报销流程：参保人员首先需在定点医疗机构完成门诊特殊病病种的申请和审批备案。备案成功后，可在备案的定点医疗机构就诊，发生的符合规定的医疗费用，由医疗机构按政策结算，个人只需支付符合规定的自付部分。

3.参保人员如对医保经办机构作出的费用结算决定有异议，首先应收集好相关证据材料（如费用明细、结算单据等）。可以首先向做出决定的医保经办机构提