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乙型肝炎肝硬化代偿期临床路径县级医院版(精选)

一、适用对象

第一诊断为乙型肝炎肝硬化代偿期（ICD-10：K74.602+B18.1*）。

二、诊断依据

根据《临床诊疗指南·传染病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《慢性乙型肝炎防治指南（2022年版）》等。

1.病史：有乙型肝炎病毒（HBV）感染史，可急性起病，也可隐匿起病，部分患者有输血、血制品或其他医源性感染史。

2.临床表现：

症状：可无症状或有乏力、食欲减退、腹胀、尿黄、便溏等非特异性症状。

体征：可有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣，肝脏可肿大，部分患者脾脏肿大。

3.实验室检查：

血常规：可有血小板、白细胞计数减少。

生化检查：ALT、AST可正常或轻度升高，血清白蛋白正常或轻度降低，球蛋白可轻度升高，凝血酶原时间正常或轻度延长。

病毒学检查：HBsAg阳性，HBeAg可阳性或阴性，HBVDNA阳性。

4.影像学检查：

腹部超声：肝脏表面不光滑，实质回声增粗、不均匀，门静脉和脾静脉内径可增宽，脾脏肿大。

CT或MRI：可更清晰地显示肝脏形态、大小及实质病变，对诊断有重要价值。

5.肝组织学检查：有假小叶形成，可伴有不同程度的炎症坏死。

三、治疗方案的选择

根据《临床诊疗指南·传染病分册》、《慢性乙型肝炎防治指南（2022年版）》等。

1.抗病毒治疗：

适应证：HBVDNA阳性，ALT持续正常者，如有肝硬化的组织学证据，建议抗病毒治疗；ALT持续或反复异常，排除其他原因，建议抗病毒治疗。

药物选择：

核苷（酸）类似物：如恩替卡韦、替诺福韦酯、丙酚替诺福韦等。恩替卡韦成人剂量为0.5mg/d，拉米夫定100mg/d，替比夫定600mg/d，阿德福韦酯10mg/d，替诺福韦酯300mg/d，丙酚替诺福韦25mg/d。这些药物能有效抑制HBV复制，延缓疾病进展。

干扰素：普通干扰素α和聚乙二醇干扰素α，适用于有抗病毒指征、无禁忌证的患者，但不良反应相对较多，如流感样症状、骨髓抑制等。普通干扰素α剂量为3-5MU，皮下或肌内注射，每周3次；聚乙二醇干扰素α-2a180μg或聚乙二醇干扰素α-2b1.0-1.5μg/kg，皮下注射，每周1次。

2.抗纤维化治疗：可选用一些具有抗纤维化作用的中药或中成药，如复方鳖甲软肝片、安络化纤丸等。复方鳖甲软肝片能软坚散结、化瘀解毒、益气养血，用法为口服，一次4片，一日3次，6个月为一疗程；安络化纤丸有健脾养肝、凉血活血、软坚散结的功效，口服，一次6g，一日2-3次，3个月为一疗程。

3.对症支持治疗：

休息：肝功能异常时应适当卧床休息，病情稳定后可逐渐增加活动量。

饮食：给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的食物，避免食用粗糙、坚硬的食物，严禁饮酒。

补充维生素及微量元素：可适当补充维生素B族、维生素C、维生素E等，以及锌、硒等微量元素。

改善肝功能：根据病情可选用保肝降酶药物，如多烯磷脂酰胆碱、水飞蓟宾等。多烯磷脂酰胆碱能修复受损的肝细胞膜，用法为口服，开始时一次2粒（456mg），一日3次，每日服用量最大不能超过6粒（1368mg），一段时间后，剂量可减至一次1粒（228mg），一日3次；水飞蓟宾有稳定肝细胞膜、保护肝细胞的作用，口服，成人每日三次，每次2-4片。

四、标准住院日

一般为10-14天。

五、进入路径标准

1.第一诊断必须符合ICD-10：K74.602+B18.1*乙型肝炎肝硬化代偿期疾病编码。

2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

六、住院期间检查项目

1.必需的检查项目：

血常规、尿常规、大便常规+潜血。血常规可了解白细胞、红细胞、血小板等计数情况，判断是否有脾功能亢进；尿常规可观察尿胆红素、尿胆原等，了解有无黄疸及肾脏损伤；大便常规+潜血可排查有无消化道出血。

肝功能、肾功能、电解质、凝血功能、血糖、血脂。肝功能可反映肝脏的合成、代谢等功能，如白蛋白、ALT、AST、胆红素等指标；肾功能了解肾脏排泄功能；电解质维持体内内环境稳定；凝血功能判断肝脏合成凝血因子的能力；血糖、血脂评估患者的代谢状态。

乙肝五项、HBVDNA定量。明确HBV感染状态及病毒复制水平。

甲胎蛋白（AFP）。筛查肝癌，肝硬化患者是肝癌的高危人群，定期检测AFP有助于早期发现肝癌。

腹部超声（包括肝脏、胆囊、脾脏、胰腺）。观察肝脏、胆囊、脾脏、胰腺的形态、大小、结构及有无占位性病变等。

2.根据患者情况可选择的检查项目：

腹部CT或MRI：对于超声检查发现异常或需要进一步评估肝脏病变的患者，可选择腹部CT或MRI检查，更清晰地显示肝脏及周围组织的情况。

胃镜检查：了解有无食管胃底静脉曲张