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乙型肝炎肝硬化代偿期临床路径县级医院版(一)

一、适用对象

第一诊断为乙型肝炎肝硬化代偿期（ICD-10：K74.601+B18.1*）的患者。

二、诊断依据

根据《临床诊疗指南·传染病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《慢性乙型肝炎防治指南（2019年版）》等相关指南。

（一）临床表现

1.症状：部分患者可无症状，或有乏力、食欲减退、腹胀、肝区隐痛等非特异性症状。

2.体征：肝脏可肿大或缩小，质地变硬，表面可触及结节，脾脏可轻度至中度肿大。部分患者可见蜘蛛痣、肝掌等。

（二）实验室检查

1.血常规：可出现白细胞、血小板轻度减少。

2.肝功能：血清转氨酶可正常或轻度升高，白蛋白正常或轻度降低，球蛋白可升高，白/球蛋白比值可倒置，胆红素可正常或轻度升高。

3.凝血功能：凝血酶原时间可轻度延长，凝血酶原活动度多在正常低限或轻度降低。

4.乙型肝炎病毒学检查：HBsAg阳性，HBeAg可阳性或阴性，抗-HBc阳性，HBVDNA定量可检测到病毒复制。

（三）影像学检查

1.腹部超声：肝脏表面不光滑，实质回声增粗、不均匀，门静脉内径增宽（≥1.3cm），脾脏肿大，脾静脉内径增宽。

2.CT或MRI：可更清晰地显示肝脏形态、大小及实质病变，对肝硬化的诊断及鉴别诊断有重要价值。

（四）肝组织活检

有条件的医院可进行肝组织活检，病理检查可见假小叶形成，是诊断肝硬化的金标准。但由于其为有创检查，县级医院开展相对受限。

三、治疗方案的选择

根据《慢性乙型肝炎防治指南（2019年版）》等相关指南。

（一）一般治疗

1.休息：适当休息，避免过度劳累。肝功能异常时应卧床休息。

2.饮食：给予高热量、高蛋白质、维生素丰富且易消化的食物。肝功能显著损害或有肝性脑病先兆时，应限制或禁食蛋白质；有腹水时应少盐或无盐饮食。

（二）抗病毒治疗

1.适应证：HBVDNA阳性，ALT持续异常（＞ULN）且排除其他原因所致者；对于ALT正常，但有明显肝脏炎症或纤维化证据者，也应考虑抗病毒治疗。

2.药物选择：

核苷（酸）类似物：如恩替卡韦、替诺福韦酯、丙酚替诺福韦等。恩替卡韦每日0.5mg，口服；替诺福韦酯每日300mg，口服；丙酚替诺福韦每日25mg，口服。

干扰素：对于年轻、有生育要求、期望有限疗程的患者可选用。普通干扰素α，3-5MU，皮下或肌内注射，每周3次；聚乙二醇干扰素α-2a180μg或聚乙二醇干扰素α-2b1.0-1.5μg/kg，皮下注射，每周1次。但干扰素不良反应较多，使用时需密切观察。

（三）抗纤维化治疗

可选用一些具有抗纤维化作用的药物，如安络化纤丸、复方鳖甲软肝片等。安络化纤丸每次6g，每日2-3次；复方鳖甲软肝片每次4片，每日3次。

（四）对症治疗

1.保护肝细胞：可选用多烯磷脂酰胆碱、还原型谷胱甘肽等药物。多烯磷脂酰胆碱胶囊每次2粒，每日3次；还原型谷胱甘肽注射剂，1.2-1.8g加入葡萄糖注射液中静脉滴注，每日1次。

2.调节免疫：可选用胸腺肽α1等药物，1.6mg皮下注射，每周2次。

四、标准住院日

一般为7-14天。

五、进入路径标准

1.第一诊断必须符合ICD-10：K74.601+B18.1*乙型肝炎肝硬化代偿期疾病编码。

2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

六、住院期间检查项目

（一）必需的检查项目

1.血常规、尿常规、大便常规+潜血。

2.肝功能、肾功能、电解质、凝血功能、血糖、血脂。

3.乙型肝炎病毒学检查：HBsAg、HBeAg、抗-HBs、抗-HBe、抗-HBc、HBVDNA定量。

4.甲胎蛋白（AFP）。

5.腹部超声（肝脏、胆囊、脾脏、胰腺）。

（二）根据患者情况可选择的检查项目

1.胸部X线片、心电图。

2.腹部CT或MRI。

3.胃镜检查，了解有无食管胃底静脉曲张。

4.肝纤维化指标：如透明质酸、Ⅲ型前胶原、Ⅳ型胶原等。

七、治疗方案与药物选择

（一）一般治疗

1.休息：根据患者肝功能情况，指导患者适当休息，避免劳累。

2.饮食：制定个性化的饮食方案，保证患者摄入足够的营养。

（二）抗病毒治疗

1.对于符合抗病毒治疗适应证的患者，首选核苷（酸）类似物。如患者有生育要求、年轻且期望有限疗程，可在充分评估利弊后选用干扰素。

2.治疗过程中密切观察药物不良反应，定期复查肝功能、HBVDNA等指标，评估抗病毒疗效。

（三）抗纤维化治疗

选用安络化纤丸或复方鳖甲软肝片等药物，疗程一般为3-6个月，观察患者症状、体征及相关检查指标的变化。

（四）对症治疗

1.保护肝细胞：根据患者肝功能情况，选用多烯磷脂酰