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膀胱癌临床诊疗规范与护理操作流程

引言

膀胱癌作为泌尿系统常见的恶性肿瘤之一，其发病率与危害性不容忽视。为进一步规范临床诊疗行为，提升医疗服务质量，保障患者获得最佳治疗效果与生活质量，特制定本诊疗规范与护理操作流程。本规范旨在为临床医师及护理人员提供系统性的指导，涵盖从疾病诊断、治疗方案选择到全程护理干预的各个环节，强调多学科协作与个体化治疗原则，以期在不断变化的临床实践中，实现诊疗的精准化与护理的精细化。

一、膀胱癌临床诊疗规范

（一）诊断要点与评估

膀胱癌的诊断需结合患者的病史、症状、体格检查及辅助检查结果进行综合判断。

1.病史采集与体格检查：详细询问患者有无肉眼或镜下血尿、尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状，以及症状出现的时间、频率和特点。同时关注患者的吸烟史、职业暴露史（如接触芳香胺类物质）、既往慢性病史及家族肿瘤史。体格检查重点在于腹部触诊，注意有无腹部包块，男性患者需进行直肠指检，女性患者必要时行盆腔检查。

2.实验室检查：尿常规检查可发现红细胞，是发现血尿的初步筛查手段。尿脱落细胞学检查作为传统的肿瘤标志物检查，对高级别尿路上皮癌具有一定的诊断价值，但敏感性受肿瘤分级影响较大。近年来，一些新型尿液肿瘤标志物检测技术逐渐应用于临床，可作为辅助诊断及术后监测的补充。

3.影像学检查：超声检查因其无创、便捷、经济的特点，常作为膀胱癌筛查和初步诊断的首选方法，可发现膀胱内占位性病变。静脉尿路造影（IVU）或计算机断层扫描尿路造影（CTU）有助于了解上尿路情况，排除肾盂、输尿管是否合并肿瘤。盆腔CT或磁共振成像（MRI）检查则能更清晰地显示肿瘤大小、位置、浸润深度、周围组织器官受累情况及有无盆腔淋巴结转移，对肿瘤的临床分期具有重要意义。

4.内镜检查：膀胱镜检查是诊断膀胱癌最直接、最重要的方法，可直接观察肿瘤的大小、形态、位置、数目及基底情况，并能对可疑病变进行活检，以明确病理诊断。对于一些影像学检查发现异常但膀胱镜未能明确的病例，或为了更精准地评估肿瘤范围，可考虑进行荧光膀胱镜或窄带光成像膀胱镜检查，以提高早期微小肿瘤的检出率。

5.病理诊断：膀胱肿瘤活检组织的病理检查是确诊膀胱癌的金标准，可明确肿瘤的组织学类型（最常见为尿路上皮癌）、分级（低级别或高级别），这对治疗方案的选择和预后评估至关重要。

6.临床分期：采用国际通用的TNM分期系统对膀胱癌进行临床分期，以指导治疗策略的制定和预后判断。分期评估通常结合体格检查、影像学检查及内镜检查结果综合确定。

（二）治疗原则与策略选择

膀胱癌的治疗应根据肿瘤的临床分期、病理分级、患者的全身状况以及患者的意愿等因素进行个体化综合治疗。

1.非肌层浸润性膀胱癌（NMIBC）：

*经尿道膀胱肿瘤切除术（TURBT）：是治疗NMIBC的主要手段，目的是尽可能切除所有可见肿瘤，并进行病理分期。手术应遵循无瘤原则，完整切除肿瘤及其基底周围部分正常组织。

*术后辅助治疗：根据肿瘤的复发风险分级（低、中、高），决定是否进行术后膀胱内灌注治疗。常用药物包括化疗药物（如吡柔比星、表柔比星等）和免疫制剂（如卡介苗，BCG）。灌注治疗的目的是降低肿瘤复发率，延缓肿瘤进展。治疗方案（药物选择、灌注频率、疗程）需根据具体情况制定。

*随访监测：NMIBC患者术后复发率较高，需定期进行膀胱镜检查、尿常规、尿脱落细胞学或其他肿瘤标志物检查，以便早期发现复发或进展。随访方案应个体化，复发风险越高，随访间隔应越短。

2.肌层浸润性膀胱癌（MIBC）：

*根治性膀胱切除术：联合盆腔淋巴结清扫术是治疗MIBC的标准方法之一，尤其适用于无远处转移、身体状况能耐受手术的患者。手术方式包括开放手术、腹腔镜手术或机器人辅助腹腔镜手术。尿流改道方式的选择需综合考虑患者年龄、预期寿命、肾功能、生活质量要求及手术医师经验等因素。

*新辅助化疗：对于可切除的MIBC患者，在根治性手术前进行新辅助化疗（通常为含顺铂的联合方案），有助于降低肿瘤分期，提高手术切除率和长期生存率。

*辅助化疗：对于术后病理提示有淋巴结转移、肿瘤浸润深度较深或切缘阳性等高危因素的患者，术后辅助化疗可考虑作为一种治疗选择，以减少复发风险。

*保留膀胱的综合治疗：对于部分身体状况不能耐受根治性膀胱切除术或强烈要求保留膀胱的MIBC患者，可考虑行TURBT联合放疗和化疗的保留膀胱综合治疗方案。但该方案需严格掌握适应症，并进行严密随访，一旦肿瘤复发或进展，应及时改行根治性手术。

3.转移性膀胱癌：

*以全身系统治疗为主，旨在缓解症状、延长生存时间、提高生活质量。化疗是主要治疗手段，常用方案为含铂类药物的联合化疗。对于不能耐受铂类化疗或化疗失败的患者，可考虑免疫检查点抑制剂治疗。

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