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脑卒中临床诊疗规范汇编

前言

脑卒中，作为一种高发病率、高致残率、高死亡率的神经系统急症，严重威胁着国民健康与生命安全，给社会和家庭带来了沉重的负担。规范脑卒中的临床诊疗行为，对于提高救治成功率、改善患者预后、降低复发风险具有至关重要的意义。本汇编旨在整合当前脑卒中诊疗领域的核心原则与实践要点，为临床医师提供一套相对系统、实用的诊疗指引，以期推动脑卒中诊疗工作的标准化与同质化进程。

一、脑卒中的急诊评估与诊断

（一）病史采集与体格检查

接诊疑似脑卒中患者时，应迅速、准确地采集病史，重点关注发病时间、主要症状特点（如突发的一侧肢体无力或麻木、言语不清、视物模糊、眩晕伴恶心呕吐等）、既往病史（高血压、糖尿病、心房颤动、脑血管病等）及近期用药史。

体格检查需全面而有侧重，神经系统检查是核心，包括意识状态（GCS评分）、瞳孔大小及对光反射、眼球运动、面部对称度、肢体肌力及肌张力、感觉功能、共济运动、病理征等。同时，应注意排查生命体征（血压、心率、呼吸、体温）及全身其他系统异常体征。

（二）辅助检查

1.头颅计算机断层扫描（CT）：为脑卒中急诊首选影像学检查，可快速区分缺血性与出血性脑卒中，对于排除脑出血至关重要。发病早期CT可能无明显异常，但随着时间推移，缺血性病灶可逐渐显现。

2.头颅磁共振成像（MRI）：包括弥散加权成像（DWI）等序列，对早期缺血性脑卒中的检出敏感性远高于CT，能够发现超早期缺血病灶。但其检查时间相对较长，在急诊繁忙或患者病情不稳定时，可能受到一定限制。

3.其他检查：根据病情需要，可考虑进行血常规、凝血功能、血糖、电解质、肾功能、心肌酶谱、心电图等检查，以评估患者整体状况及排查相关危险因素。必要时，血管影像学检查如颈动脉超声、CT血管造影（CTA）或磁共振血管造影（MRA）可用于评估脑血管情况。

（三）诊断与鉴别诊断

根据患者急性起病的神经功能缺损症状、体征，结合头颅CT/MRI等影像学检查结果，通常可明确脑卒中的诊断。诊断应明确卒中类型（缺血性或出血性）、病变部位及可能的病因。

鉴别诊断需考虑与其他急性神经功能障碍疾病相区分，如短暂性脑缺血发作（TIA）、癫痫、低血糖、颅内感染、脑肿瘤卒中等。

二、缺血性脑卒中的治疗

（一）一般治疗原则

缺血性脑卒中的治疗强调早期、个体化和综合治疗。保持呼吸道通畅，维持生命体征稳定，加强护理，预防并发症是基础。控制血压、血糖在合理范围，避免过度脱水或容量负荷过重。

（二）超急性期血管再通治疗

1.静脉溶栓治疗：对于符合适应证且无禁忌证的缺血性脑卒中患者，在发病后的严格限定时间窗内，静脉应用重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）或尿激酶等溶栓药物是重要的治疗手段，可显著改善患者预后。治疗前需仔细评估获益与风险。

2.血管内治疗：包括动脉溶栓、机械取栓、血管成形和支架置入术等。对于大血管闭塞所致的严重缺血性脑卒中患者，在符合特定条件时，血管内治疗（尤其是机械取栓）已被证实具有显著疗效，应在有条件的中心尽早实施。

（三）抗血小板、抗凝与其他治疗

1.抗血小板治疗：对于不符合溶栓或血管内治疗指征的缺血性脑卒中患者，通常建议在发病后尽早启动抗血小板治疗，常用药物包括阿司匹林、氯吡格雷等。对于非心源性缺血性脑卒中，抗血小板治疗是预防复发的核心措施之一。

2.抗凝治疗：主要用于心源性栓塞（如心房颤动）所致的缺血性脑卒中患者，以及存在高凝状态或血栓栓塞风险的特定情况。治疗期间需密切监测凝血功能，防治出血并发症。

3.脑保护治疗：尽管有多种脑保护剂在研究中，但目前尚无明确证据表明某种药物能显著改善缺血性脑卒中患者的神经功能预后。

4.其他：如改善脑循环、营养神经等辅助治疗，可根据患者具体情况酌情使用。

三、出血性脑卒中的治疗

（一）一般治疗原则

与缺血性脑卒中类似，出血性脑卒中患者也需保持呼吸道通畅，维持生命体征稳定，密切监测意识、瞳孔、血压、脉搏、呼吸等变化。控制血压是关键环节之一，需避免血压过高导致再出血风险增加，同时也要防止血压过低影响脑灌注。

（二）降低颅内压治疗

对于伴有明显颅内压增高的患者，应积极采取措施降低颅内压，如床头抬高、甘露醇脱水（需注意肾功能和电解质）、过度通气（短期应用）等。

（三）手术治疗

对于出血量较大、占位效应明显、有脑疝风险的患者，如高血压性脑出血（幕上血肿量较大或幕下血肿），可考虑外科手术治疗，以清除血肿、减轻颅内压。手术方式包括开颅血肿清除术、微创手术等，具体手术指征和方式应根据患者病情个体化决定。

（四）防治并发症

出血性脑卒中患者易出现多种并发症，如肺部感染、应激性溃疡、肾功能不全、电解质紊乱、癫痫发作等，应加强监测，及时发现并积极处理。

四、脑卒中的并发症防治

脑卒中患者，尤其是病情较重或长期卧床者，易发生各种并发症